Linfoma adrenal bilateral: Aporte de la imagen multimodal

Introducción

El linfoma adrenal es una patología rara, que puede ser secundaria en el 25% de los linfomas no Hodgkin (LNH) y primaria en el 1%⁽¹⁾. Es bilateral en el 75% de los casos y usualmente cursa sin enfermedad metastásica al momento del diagnóstico ^(2,3). Los síntomas clínicos más frecuentes son constitucionales, tales como: fiebre, diaforesis nocturna, pérdida de peso, dolor y fatiga; en aproximadamente el 50% de los casos se asocia con síntomas de insuficiencia adrenal. Predomina en el sexo masculino y la edad promedio de presentación es de 62 años ref{4,5}. El diagnóstico definitivo es histopatológico, pero al requerir un procedimiento invasivo está asociado a complicaciones y mayor morbilidad. No obstante, las modalidades de imagen como la tomografía por emisión de positrones con 18-fluoro-2-desoxiglucosa (18F-FDG PET/TC), la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) han demostrado ser útiles en la diferenciación entre masas adrenales benignas y malignas, permitiendo diagnosticar, estadificar, monitorizar la respuesta al tratamiento y detectar recurrencias^(6,7,8).

Descripción del caso

Hombre de 69 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, EPOC, hipertensión arterial y dislipidemia, quien presentó cuadro clínico de un mes de evolución consistente en pérdida de 7 kg de peso, disminución de la clase funcional, dolor abdominal, episodios eméticos y deposiciones diarreicas sin moco ni sangre. Se documentó hiponatremia, hipercalcemia, insuficiencia adrenal primaria (cortisol 5,8 µg/dL, ACTH 646,4 pg/mL) y anemia normocítica normocrómica. Se realizó TC tóracoabdominal simple, evidenciando masas adrenales bilaterales sólidas, de densidad homogénea con atenuación de 29 UH, sin calcificaciones (fig. 1). Para mejor caracterización de las lesiones adrenales se realizó RM abdómino-pélvica, mostrando en las secuencias T2 una señal alta, en las T1 supresión grasa pre-contraste con una señal baja y homogénea. Con el medio de contraste se observó realce progresivo, con áreas de restricción a la difusión en las secuencias de difusión y mapa ADC. No se comprobó enfermedad metastásica ni invasión de estructuras adyacentes (fig. 2).

Con el fin de estadificar y caracterizar el comportamiento metabólico de las lesiones descritas en las glándulas suprarrenales, se realizó un estudio 18F-FDG PET/TC que mostró masas adrenales sólidas bilaterales con intenso aumento del metabolismo, sin evidencia de compromiso nodal o extranodal local ni a distancia, compatible con viabilidad tumoral mal diferenciada primaria adrenal bilateral (fig. 3). Dada la ubicación de las masas y sus características por imagen multimodal, se sugirió un diagnóstico de síndrome linfoproliferativo y por decisión multidisciplinaria se realizó adrenalectomía izquierda, cuyo análisis histopatológico e inmunohistoquímico fue compatible con LNH primario adrenal tipo B difuso de células grandes, patrón no-centro germinal (fig. 4).

Discusión

La elevada tasa actual de detección de tumores adrenales (4-10% de la población general) se atribuye al uso generalizado de estudios de imagen⁽⁹⁾. La mayoría de los hallazgos representan incidentalomas clínicamente silenciosos y biológicamente indolentes, pero algunos tumores suprarrenales pueden plantear un desafío clínico importante. Dentro de los diagnósticos diferenciales de las masas adrenales bilaterales, se incluyen: metástasis, linfoma, enfermedad granulomatosa, hiperplasia, hemorragia, adenoma y feocromocitoma^(10,11,12).

En este reporte de caso ilustramos los hallazgos en un paciente con masas adrenales bilaterales, cuyo diagnóstico definitivo fue LNH B difuso de células grandes, el cual representa el tipo histológico más común del linfoma adrenal primario y suele tener una baja incidencia de compromiso extra-adrenal⁽¹³⁾. Para que haya alteración de la función adrenal debe existir destrucción de más del 90% del tejido glandular; sin embargo, en los linfomas primarios esta alteración se ha visto hasta en el 61% de los casos, debido al diagnóstico tardío por la ausencia de síntomas en etapas tempranas de la enfermedad^(5,12).

Las imágenes juegan un papel fundamental en la caracterización de las lesiones adrenales; desde su diagnóstico, para guiar la toma de biopsia, en el planeamiento quirúrgico, en la estadificación local y a distancia, en la evaluación de la respuesta a la terapia y ante la sospecha de recaída tumoral⁽⁷⁾. La TC es la modalidad de elección para la valoración anatómica inicial de las masas adrenales; el valor de atenuación, la captación de contraste y el porcentaje de lavado en fase tardía son útiles para diferenciar lesiones benignas de malignas, con una sensibilidad del 98% y especificidad del 92%^(14,15,16). Si la atenuación de la glándula adrenal es superior a 10 UH, se debe realizar una TC contrastada y calcular el porcentaje de lavado en la fase tardía; más del 60% del lavado de contraste absoluto y 40% del relativo en una TC en fase tardía, es característico de un adenoma rico en lípidos. En nuestro paciente se visualizaron lesiones con atenuación homogénea, sin calcificaciones ni degeneración quística, con atenuación > 10 UH, lo cual hace menos probable el diagnóstico diferencial con adenomas o feocromocitomas^(17,18,19).

La RM posee mejor resolución para la evaluación de tejidos blandos; las características de la intensidad de señal varían dependiendo de la secuencia y su vascularidad. En las secuencias de T1, estos tumores presentan señal de intensidad baja y en las de T2 señal de alta intensidad heterogénea, con realce progresivo y ávido en las secuencias dinámicas post-contraste^(20,21). En las secuencias en fase y fuera de fase con desplazamiento químico, no presentan caída de señal, indicando ausencia de grasa intracitoplasmática. Adicionalmente, por el aumento de la densidad celular y la relación núcleo/citoplasma alterada, los tumores - incluyendo el linfoma - presentan restricción a la difusión^(22,23,24). Se ha descrito una sensibilidad del 94% y una especificidad del 95 % para la distinción de lesiones adrenales benignas de malignas con RM⁽¹⁷⁾. En el caso del paciente reportado, presentaba las características mencionadas, resaltando las áreas con importante restricción a la difusión, incrementando la sospecha diagnóstica diferencial entre linfoma o metástasis (fig. 2).

La fluorodesoxiglucosa (FDG) es un análogo de la glucosa ampliamente utilizado para identificar neoplasias malignas con aumento anormal del metabolismo anaeróbico de la glucosa (efecto Warburg), jugando un papel importante en la diferenciación entre masas adrenales benignas y malignas, con una sensibilidad y especificidad del 91%, así como en la determinación de la extensión tumoral y la presencia de metástasis, monitorización de la respuesta al tratamiento y detección de recurrencia^(6,7,25,26). La 18F-FDG PET/TC ha demostrado una alta precisión diagnóstica en la caracterización de las lesiones adrenales, cuyo análisis cualitativo se interpreta como positivo para malignidad sí la captación es mayor o igual a la del hígado y como negativo si es menor. En el análisis semicuantitativo mediante el valor de captación máxima estandarizada (SUVmax), se establece un umbral de 3,1 para diferenciar las lesiones malignas de las benignas^(6,10). El uso concomitante de los umbrales de la TC disminuye la tasa de falsos positivos^(9,11); algunos estudios demuestran que la tasa total de glicólisis (TLG) - un parámetro metabolo-volumétrico cuantitativo del PET/CT - es útil en pacientes con incidentaloma adrenal de riesgo intermedio a alto, mientras que una TLG superior a 12 sería el indicador de malignidad con mayor precisión diagnóstica^(27,28).

Los linfomas adrenales primarios tienen una alta avidez por la FDG y generalmente no presentan compromiso extra-adrenal^(1,2). En nuestro caso, las masas adrenales bilaterales con intenso aumento del metabolismo en ausencia de compromiso nodal y a distancia, sugieren como primera posibilidad el diagnóstico de linfoma primario.

El colegio americano de radiología (ACR) propone un algoritmo para el manejo de incidentalomas adrenales >1 cm por TC o RM, en el cual las imágenes con características tales como: calcificaciones, mielolipomas, quistes o adenomas con atenuación <10 UH o caída de señal en secuencias fuera de fase, se consideran benignas y no requieren seguimiento. En lesiones indeterminadas, si miden > 4 cm con historial de cáncer o entre 1-4 cm y han aumentado de tamaño respecto a estudios previos, o si el lavado del medio de contraste es < 60-40%, se debe considerar 18F-FDG PET/TC⁽²⁵⁾.

Posterior a la confirmación del diagnóstico histopatológico definitivo, el paciente fue remitido para manejo por parte del servicio de hemato-oncología. El tratamiento actual es similar al de otros linfomas, incluyendo quimio-inmunoterapia con o sin radioterapia. El pronóstico y la remisión completa posterior al tratamiento dependen de la presencia de enfermedad avanzada y/o de factores pronósticos adversos al momento del diagnóstico. La tasa de supervivencia global para los pacientes con linfoma adrenal primario es mayor al 19% a los 5 años y se reduce a menos del 4% a los 10 años^(1,2,3). Sin embargo, con los avances terapéuticos y las nuevas técnicas de imagen, la sobrevida en esta enfermedad ha ido aumentando.

Este caso es muy representativo e ilustra los principales hallazgos con las diferentes modalidades diagnósticas como TC, RM y 18F-FDG PET/TC, tales como el realce arterial, la restricción a la difusión y el aumento anormal del metabolismo respectivamente, herramientas que facilitan el diagnóstico, estadiaje y evaluación de respuesta al tratamiento. La evaluación multimodal es útil en el contexto de un paciente con lesiones adrenales, aportando elementos diferentes y complementarios para aproximarnos al diagnóstico definitivo.

Referencias

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