La imagen molecular está brindando a los cardiólogos conocimientos sobre los procesos biológicos de la insuficiencia cardíaca, los cuales permitirán ayudar a controlar la progresión de la enfermedad y adaptar los planes terapéuticos. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se encuentran entre los medicamentos más recetados en la insuficiencia cardíaca. Pero la respuesta a estos medicamentos puede ser muy variable según la etnia, el sexo, la edad, las comorbilidades y otros factores que posiblemente contribuyen a las diferencias. Pero, ¿quién realmente se beneficia de estas terapias? La imagen molecular, que permite a los médicos observar los procesos biológicos a nivel celular y subcelular, puede proporcionar algunas respuestas.

"Este es un punto fundamental en la proyección de la imagen molecular clínica", según el Dr. Eric A. Osborn, del Centro de Investigación Cardiovascular del Hospital General de Massachusetts en Boston y coautor de una serie de revisiones sobre imagen molecular y enfermedad cardíaca. En su artículo más reciente sobre el estado de la técnica, detalla junto a su colega Farouk A. Jaffer cómo nuevas modalidades de imagen contribuyen al desarrollo de fármacos, al seguimiento evolutivo de la enfermedad y a seleccionar la mejor terapia (J Am Cardiol Imag 2013;6:1327-41). Jaffer, que también es adscripto al Centro de Investigación Cardiovascular, afirma: "Hemos visto la gran proyección que la imagen molecular está tomando; es algo a lo cual que los médicos deben prestar atención, ya que esto se acerca rápidamente a la clínica".

La activación temprana del sistema de renina - angiotensina y la angiotensina II han sido implicados en el desarrollo de la fibrosis intersticial, la remodelación cardíaca y la insuficiencia cardíaca. Una de las ventajas de la imagen molecular es su capacidad para estudiar de forma no invasiva objetivos tales como la actividad de la ECA en los cardiomiocitos en sujetos vivos, lo que podría utilizarse para entender la progresión de la enfermedad y guiar el tratamiento. Sobre la base de investigaciones previas en corazones de pacientes transplantados, el Dr. Vasken Dilsizian, del Departamento de Radiología y Medicina Nuclear en la Escuela de Medicina de Baltimore, Universidad de Maryland, y sus colegas desarrollaron una estrategia para analizar la regulación miocelular de la ECA en modelos animales de insuficiencia cardíaca mediante micro SPECT-CT (J Am Cardiol Imag 2012;5:409-18). "¿Es posible que la propia actividad de la enzima se pueda modificar con el tiempo? Sólo es podemos responder esta interrogante con imágenes", dice Dilsizian. "De lo contrario, únicamente podríamos decir que el paciente es menos resistente o más resistente al progreso de la enfermedad."

Los investigadores utilizaron lisinopril (un IECA) marcado con 99mTc (Tc-LIS), que se localiza en el pulmón y otros tejidos que expresan ACE, inyectados en 21 ratas transgénicas con sobreexpresión de ECA-1 y 18 ratas control. Se obtuvieron imágenes in vivo con un equipo híbrido micro SPECT-CT a 10, 30, 60 y 120 min después de administrado el radiotrazador. Nueve ratas transgénicas y ocho controles se trataron previamente con lisinopril “frío”. Las ratas control mostraron captación del marcador en los pulmones a los 60 min, pero no el miocardio, mientras que las ratas transgénicas tuvieron captación miocárdica significativa. El análisis post-mortem demostró que la actividad de la enzima ECA-1 fue 30 veces mayor en el miocardio de las ratas transgénicas respecto a los controles, lo que prueba la especificidad del trazador. Dilsizian ve este hallazgo como una estrategia potencial para controlar la progresión de la insuficiencia cardiaca y determinar quién puede o no beneficiarse de la terapia con IECA. Dado que la respuesta a la medicación puede cambiar con el tiempo, su evaluación también podría ayudar a ajustar la dosis para optimizar el efecto del medicamento. "No es sólo determinar quién se puede beneficiar de una terapia, sino cómo valorar la dosis correcta al paciente correcto", dice el investigador.

Otros autores han adoptado un enfoque diferente en un esfuerzo por utilizar la imagen molecular como herramienta de pronóstico y una manera de perfeccionar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. En la División de Medicina Nuclear de la Universidad Johns Hopkins, el Dr. Kenji Fukushima y sus colegas realizaron un estudio que tenía como objetivo marcar el receptor tipo 1 de la angiotensina II (AT1R) en el tejido cardíaco. El estudio incluyó a nueve cerdos, cuatro sanos y cinco con infarto de miocardio (IM) inducido, a los que se inyectó el trazador PET 11C-KR31173 a las 3-4 semanas después del IM, al igual que en los animales sanos. Además, cuatro voluntarios normales también se sometieron al estudio, que incluyó imágenes PET-CT.

En los animales, el 11C-KR31173 fue detectable y específico para AT1R en cerdos sanos, pero presentó sobreexpresión de los receptores AT1R en el miocardio de los cerdos con IM, mostrando mayor retención del trazador en la zona infartada. En los humanos normales, la retención fue significativamente menor que la observada en cerdos sanos y después del pretratamiento con un bloqueador de AT1, solamente 54% de los receptores fueron bloqueados, lo que sugiere especificidad limitada.

"Esta es una buena combinación de trabajo preclínico en animales y en voluntarios que demuestra la factibilidad de obtener imágenes de la concentración de receptores de angiotensina en los tejidos", dice Osborn. "Es un primer paso importante en la utilización de este tipo de imágenes para adaptar la terapia en pacientes con insuficiencia cardiaca."

El impulso de la medicina personalizada depende en gran parte de este tipo de contribuciones de la imagen molecular, pero se enfrenta a muchos desafíos. Entre ellos, el desarrollo comercial de los trazadores propuestos, la aprobación por las agencias reguladoras y la burocracia implícita en los sistemas de pago o reembolso en los seguros médicos.

Las últimas estimaciones de la American Heart Association indican que el número de adultos en los EE.UU. con insuficiencia cardiaca alcanza los 5,1 millones, con un aumento previsto del 46% en 2030. Eso por sí solo debería proporcionar incentivos para cambiar el enfoque hacia la atención preventiva y personalizada. La falta de control clínico de la insuficiencia cardiaca con la terapia médica adecuada desde el inicio, puede conducir a la necesidad posterior de instrumentos costosos como los desfibriladores automáticos implantables y dispositivos de asistencia ventricular izquierda.

"Si se utilizaran las imágenes moleculares de manera apropiada antes de la transición a la etapa terminal de la miocardiopatía, el estilo de vida del paciente sería mejor, la morbi-mortalidad disminuiría y los costos de atención médica serían menores," razona Dilsizian.

Fuente: Molecular Imaging