Historia clínica
Se trata de un varón de 59 años con antecedentes de amigdalitis a repetición y fumador de 40 cigarrillos/día desde su juventud, que acude a consulta de ORL por un cuadro de molestias faríngeas inespecíficas y “glositis”. Se detecta por exploración ORL una lesión en pared faríngea y en polo inferior de la amígdala derecha, que llega hasta repliegue faringo-epiglótico. Se interviene quirúgicamente, realizándose una faringectomía parcial con láser + amigdalectomía parcial derecha + vaciamiento funcional cervical derecho modificado que incluye glándula submaxilar derecha.
La anatomía patológica (AP) mostró: Faringe posterior y lateral derecho – carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado de 1 cm; polo inferior amigdalino derecho – carcinoma intraepitelial “in situ”; glándula submaxilar derecha negativa para tumor. No adenopatías. Se estadifica como carcinoma epidermoide orofaríngeo T1N0M0, estadio I, decidiéndose seguimiento.
A los 3 meses post-cirugía se detecta una lesión granulomatosa en lecho amigdalino derecho que se extirpa, informando la biopsia un carcinoma intraepitelial “in situ”. Ante la sospecha clínica de recaída se reinterviene, realizándose una amigdalectomía derecha total hasta úvula, incluyendo pilares. La AP reportó carcinoma intraepitelial “in situ” en amígdala derecha, borde inferior de base de lengua, borde interno amigdalino y bordes lateral e inferior de la faringe. La zona próxima a úvula sin evidencia de tumor.
Ante la evidencia de recaída local múltiple por carcinoma “in situ”, se decide dar tratamiento con radioterapia (RT) orofaríngea hasta alcanzar una dosis de 60 Gy. El CT post-RT informa secuelas del tratamiento en sector látero-cervical derecho y orofaringe, así como adenopatías a nivel yugulo-digástrico derecho <1 cm, a controlar evolutivamente. En el seguimiento inmediato, el paciente refiere una leve mucositis pero en general se encuentra muy bien y la exploración ORL es normal. Dos años más tarde y estando el paciente asintomático, se realiza un CT de control donde se observa un nódulo espiculado de 2 cm en el lóbulo pulmonar superior izquierdo y una adenopatía peribronquial izquierda de 2,5 cm. Se realiza broncoscopía que es negativa, no siendo posible la punción aspirativa con aguja fina (PAAF) por el pequeño tamaño de la lesión.
Se indica estudio PET de cuerpo entero y PET-CT torácico para investigar los hallazgos previos. Tanto en el primero (fig. 1) como en el PET-CT torácico (figs. 2, 3 y 4), se detecta acúmulo patológico de la FDG en lóbulo pulmonar superior izquierdo (2 cm, SUVmax=4,2) que se interpreta como un implante nodular maligno. En mediastino se comprueba captación patológica de la FDG en región perihiliar izquierda (2,5 cm, SUVmax=4,1) que corresponde probablemente a una adenopatía mediastínica maligna.
Ante los hallazgos del PET corporal y PET-CT torácico se decide realizar nuevamente con éxito una PAAF pulmonar. La AP informó un carcinoma indiferenciado de pulmón de células pequeñas. Tras el diagnóstico de segundo tumor pulmonar, se decide administrar tratamiento concomitante de RT locoregional y quimioterapia (QT) con Cisplatino y VP6, a un total de 6 ciclos. Recibe tratamiento de RT locoregional sobre el nódulo pulmonar superior izquierdo y ganglios regionales a razón de 2Gy/día, 5 días a la semana hasta un total de 60Gy. Posteriormente y estando el paciente asintomático, se solicita PET corporal y PET-CT torácico de reestadiaje y de valoración de respuesta terapéutica.
Tanto en el estudio PET corporal (fig. 5) como el PET-CT torácico (fig.6) se detecta la ausencia de hallazgos significativos en lóbulo pulmonar superior izquierdo y en regiones ganglionares hilio-mediastínicas, lo cual refleja una muy buena respuesta al tratamiento concomitante de QT y RT y por tanto remisión completa de la enfermedad.
En la evolución hasta el momento actual, el paciente se encuentra asintomático. La exploración ORL detecta fibrosis orofaríngea con mucosa atrófica; faringe, laringe y regiones ganglionares cervicales normales. El CT cervical y torácico ha demostrado cambios secundarios a los tratamientos realizados en orofaringe, región cervical derecha y hemitórax izquierdo.
