Discusión
La tasa anual de aparición de STP en pacientes diagnosticados previamente con carcinomas escamosos del tracto aerodigestivo superior es del 6% al 10% de por vida(3), variando su incidencia global según las series entre 7% y 20%. La aparición de un STP está relacionada con una disminución en la superviviencia, ya que es la causa más frecuente de muerte en pacientes en estadios iniciales de cabeza y cuello, aunque su pronóstico es mejor que el de los pacientes que desarrollan metástasis o recidivas. Por tal motivo es muy importante el seguimiento, la duración del mismo y los métodos diagnósticos utlizados.
Existen varios modelos para explicar la aparición de STP. Uno de ellos es el llamado “campo de cancerización”, según el cual existen múltiples lesiones precancerosas, no relacionadas, adyacentes al tumor primario que pueden desarrollar cada una de ellas un nuevo tumor condicionadas por la exposición durante largo tiempo a los carcinógenos del tabaco y alcohol(4).
Recientemente se han descrito modelos biológicos como el de la expansión clonal, en el que el STP se presenta con las mismas características genéticas que el TP sugiriendo el origen del mismo clon, o el de la red de ‘stem cells’. Esta se define como un conjunto de stem cells somáticas funcionalmente relacionadas, cuyo papel es asegurar la homeostasis y la reparación del tejido de una región anatómica, con un perfil anátomo-molecular específico y manteniendo un alto grado de sincronización del ciclo celular. Este modelo implica también la movilidad de stem cells que pueden migrar de un nicho a otro de la red, creando así un campo de cancerización(5).
Los STP más comunes son los de pulmón, cabeza y cuello y esófago(6); su aparición es más frecuente a partir del tercer año después del tratamiento del primario. Los segundos tumores asociados a carcinoma escamoso de orofaringe han disminuido debido al aumento de los carcinomas orofaríngeos relacionados con HPV (virus del papiloma humano)(7); estos generalmente aparecen en pacientes no fumadores y tienen menos mutaciones y alteraciones cromosómicas que los tumores HPV negativos.
Peck(8) reporta una incidencia de STP a 5 años en pacientes con tumores de orofaringe HPV negativos del 14,6% mientras que en los HPV positivos es del 5,6%. Esta incidencia se puede modificar a su vez por el estatus de fumador siendo el riesgo de pacientes HPV positivos fumadores de 10.5%, y del 0% en pacientes HPV positivos no fumadores. La condición de fumador no solo cambia la incidencia sino la localización de segundos tumores; mientras que en pacientes HPV negativos la localización de STP es similar a la del resto de tumores de cabeza y cuello, tradicionalmente asociadas al uso del tabaco (pulmón, cabeza y cuello, esófago, vejiga), en los HPV positivos la aparición de STP es menor y en localizaciones distintas a las tradicionales(8) lo cual podría tener implicaciones en los métodos diagnósticos usados durante el seguimiento.
Generalmente, la técnica más utilizada en la estadificación de los tumores de cabeza y cuello es el CT torácico; sin embargo, este método diagnóstico tiene una sensibilidad y especificidad del 73% y 80% respectivamente(9). A nivel abdominal, el CT muestra hallazgos casi siempre inespecíficos, siendo de utilidad cuestionable.
En los últimos años ha ido aumentando el uso del PET-FDG para la detección de segundos tumores o metástasis en pacientes diagnosticados de tumores de cabeza y cuello de alto riesgo, por su capacidad de dar información sobre lesiones metabólicamente activas. En un meta-análisis realizado sobre la utilidad del PET-CT para la detección de STP en cabeza y cuello, se concluye que el método tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 95%, indicando una alta seguridad diagnóstica y por tanto debería ser usada como técnica de elección para la investigación de STP o metástasis(10).
Más recientemente, se ha desarrollado la resonancia magnética que permite hacer un estudio de cuerpo completo en un sola sesión con una sensibilidad (77%-95%), especificidad (98%-99%) y capacidad diagnóstica (90%-97%) muy adecuadas en la detección de metástasis o segundos tumores y similar al PET-FDG(11,12).
En el caso presentado en este trabajo se trata de un paciente fumador, diagnosticado con carcinoma de orofaringe, del que no conocemos si es HPV positivo. A los cinco meses del diagnóstico inicial presenta una recidiva local múltiple por carcinoma in situ. Esta presentación podría cumplir los criterios de la teoría del campo de cancerización dado el desarrollo de varias lesiones en la mucosa adyacente a la localización del TP. Aunque desconocemos el status de HPV, la condición de fumador hace que el riesgo de aparición de un STP y de que éste aparezca en localizaciones típicas relacionadas con el consumo de tabaco sea mayor, lo cual podría ayudar a seleccionar qué pruebas diagnósticas se deben utilizar durante el seguimiento.
Debido al cambio en el pronóstico que conlleva la aparición de un STP, se debería seleccionar pacientes de alto riesgo para un seguimiento estrecho con pruebas de alta precisión diagnóstica. Idealmente, la identificación temprana de estos pacientes se podría realizar mediante la detección de polimorfismos de genes implicados en la carcinogénesis del carcinoma escamoso de cabeza y cuello, como el p53 y el p21(13,14).
