Caso clínico 13 de junio de 2012

SPECT de perfusión miocárdica en la evaluación de un paciente con dolor torácico en la emergencia

Historia clínica

Se trata de un paciente de 60 años, sexo masculino, portador de diabetes mellitus tipo II no tratada, diagnosticada 4 años antes, con mal control desde entonces. Consulta en el departamento de emergencias por dolor precordial atípico, en reposo, con irradiación a hombro derecho, subintrante, de 45 a 60 minutos de duración. El dolor se reitera en varias oportunidades durante las 24 horas antes de la consulta, sin acompañarse de síndrome neurovegetativo. Al ingreso en la emergencia, el paciente se encuentra lúcido, con P.A. de 140/90 mmHg, con un ritmo cardíaco regular de 70 cpm, sin otros elementos a destacar en el resto del examen físico.

Se realiza ECG que evidenció hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) y bloqueo completo de rama derecha (BCRD) sin cambios sugestivos de isquemia aguda (fig. 1). El test de Troponina I arrojó un valor de 0,05 ng/mL (normal <0,35 ng/mL). Los niveles séricos de isoenzima MB de la creatina quinasa (CK-MB) fueron normales.

Dada la persistencia de DT bajo tratamiento médico completo, se solicita SPM. Se inyectó ^99mTc-MIBI a las 30 hs del ingreso y 60 min después se obtuvieron imágenes de SPECT gatillado (fig. 2).

**Figura 1.** ECG realizado al ingreso mostrando HBAI, BCRD.

**Figura 2.** Imágenes de SPECT obtenido tras inyección de ^99mTc-MIBI intradolor. A la derecha se presentan los mapas polares sobre modelos de territorios vasculares (arriba) y de 17 segmentos miocárdicos (abajo).

En las imágenes se evidencia una extensa y severa área de hipoperfusión que compromete la región anteroseptal y el ápex con extensión parcial a las regiones anterior y posteroseptal. La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) calculada fue de 36% y la observación del estudio gatillado en modo cine demostró hipoquinesia apical y anteroapical y disquinesia anteroseptal. En el ECG realizado junto con el SPECT se agrega inversión de la onda T desde V1 a V4 (fig. 3).

**Figura 3.** Trazado de ECG obtenido durante la adquisición del estudio SPECT gatillado.

Con este resultado, el paciente es enviado a sala de hemodinamia donde se le realiza CACG de urgencia que muestra oclusión de arteria descendente anterior (ADA) poco después de su origen, con aspecto de trombo fresco, con visualización de lecho distal por circulación heterocoronaria y ACx con lesión moderada en tercio medio (fig. 4, izquierda). Se realiza ATC de ADA exitosa con implante de 3 stent telescopados, con buena evolución clínica (fig. 4, derecha).

**Figura 4.** Izquierda: CACG pre tratamiento (proyección OAI), donde se observa coronaria izquierda dominante con obstrucción de ADA (flecha) a nivel del origen de rama diagonal. Derecha: imagen posterior a la revascularización, con la colocación de 3 stents telescopados; se visualiza la totalidad de la ADA hasta su segmento distal.

A las 60 hs post ATC, se realiza SPM en reposo con la finalidad de comprobar la evolución del procedimiento intervencionista, desde el punto de vista imagenológico. El nuevo SPM muestra normalización completa de las áreas hipoperfundidas descriptas previamente (fig. 5). La FEVI fue de 40% con mejoría de los trastornos de la motilidad segmentaria incluyendo desaparición de las áreas disquinéticas.