Introducción

Uno de los mayores desafíos en cirugía oncológica es la detección intra-operatoria de lesiones diagnosticadas en la etapa pre-operatoria. Un ejemplo de lo mencionado es la detección combinada pre e intra-operatoria del ganglio centinela (GC). El GC es el ganglio que recibe el drenaje linfático directamente desde el tumor primario y por lo tanto, es el primero en recibir células metastásicas^(1,2). El GC es detectable mediante la linfogammagrafía, especialmente si es posible visualizar el respectivo canal linfático y el procedimiento tiene como objetivo localizar, extirpar y examinar el GC. Su importancia radica en que permite la estadificación de los pacientes mediante una cirugía mínimamente invasiva y con menor morbilidad que una linfadenectomía^(1,2). Actualmente, su uso es frecuente en el carcinoma de mama, el melanoma y el carcinoma de pene, vulva y cavidad oral, entre otros⁽³⁾.

El procedimiento de linfogammagrafía se realiza habitualmente en el servicio de medicina nuclear entre 18 a 24 hs antes de la cirugía para biopsia de GC. Consiste en la inyección de un coloide marcado con Tecnecio-99m (^99mTc) en las cercanías del tumor, la adquisición de imágenes centellográficas dinámicas y/o estáticas post-administración y, cuando es posible, la marcación en piel de la proyección ganglionar para facilitar la ubicación del GC. Una vez en el quirófano, se realiza la cirugía radioguiada en la que primeramente se corrobora la ubicación del GC utilizando instrumental portátil (sonda intra-operatoria o “gamma probe”, a veces una cámara gamma especial). Como alternativa, también se puede realizar la inyección de colorante vital (azul de metileno o azul patente) en el tumor 15 minutos antes de cirugía para lograr la visualización directa del canalículo linfático y el GC teñidos, que son posteriormente extraídos para su análisis histopatológico^(1,2). Estos procedimientos presentan ventajas y desventajas relativas (Tabla 1), asociadas a la intensidad y estabilidad de la señal que emite cada uno de estos trazadores (óptica visible vs. radiactiva), sus características químicas, su estabilidad y su comportamiento biológico, entre otras.

Trtazador	Ventajas	Desventajas
99mTc-radiocoloide	Imágenes pre-quirúrgicas e intra-quirúrgicas Señal acústica Permite la valoración del lecho quirúrgico	Accesibilidad limitada No visualización óptica Difícil detección entre GC y sitio de inyección si son cercanos
99mTc-radiocoloide + Colorante	Aumento de la probabilidad de detección Rápida identificación del GC a través de la visualización de sus vasos linfáticos aferentes intra-quirúrgico	Necrosis Tisular Rápida difusión Pigmenta la piel Afectar la visualización del campo quirúrgico Reacciones anafilácticas

Con el objetivo de mejorar la localización visual del GC, desde hace algunos años se ha introducido el uso de trazadores fluorescentes para la cirugía radioguiada, ya que ofrece la posibilidad de obtener la imagen en tiempo real del GC sin afectar el campo quirúrgico^(4,5,6). El trazador más utilizado es el verde de indocianina (ICG) (fig. 1), un agente fluorescente cuya señal se emite en el infrarroja cercano (NIR) y se encuentra aprobado por la agencia reguladora sanitaria de los Estados Unidos (FDA)⁽⁷⁾.

Algunos autores europeos han reportado resultados sobre la utilización de ^99mTc-nanocoloide de albúmina en conjunto con la ICG en un tipo de “cocktail”, sugiriendo la formación de un agente híbrido^(8,9,10,11). Asimismo, la utilización de ^99mTc-fitato e ICG también ha sido investigada en un escenario preclínico para su utilización como agente híbrido en la biopsia de GC en tumores de la cavidad oral⁽¹²⁾. Sobre la base de estas experiencias previas, teniendo en cuenta la capacidad de la ICG de unirse a proteínas⁽¹³⁾ y la reciente disponibilidad de equipamiento detector de fluorescencia portátil, decidimos desarrollar un método que combinara las modalidades óptica (NIR) y radioisotópica para detección de ganglios linfáticos (GL) y describir su aplicación en animales de experimentación con vistas a su utilización clínica.