Resultados

Características de la muestra

Hubo 95 casos que cumplieron las condiciones de inclusión. De ellos, 77 fueron mujeres (81,1%) y 18 varones (18,9%); la media de edad fue 64 ± 12 años. Además de la GGPTD, en 73 casos se había realizado ecografía; en 4 TAC; en 3 RM; en 2 pacientes se habían realizado tres exploraciones. En 54 casos fue posible, a partir de los informes o por observación de las imágenes, desglosar la contribución de cada técnica gamagráfica.

Analítica de laboratorio

Los datos se encuentran resumidos en la Tabla 1. Antes de la cirugía, el 75% de los pacientes presentaron hipercalcemia, que fue severa (>11,5 mg/dL) en 26%. Respecto a la PTH, sólo 2 pacientes presentaron valores dentro de la normalidad (17–73 pg/mL), estando en el resto elevada; 3 con hiperparatiroidismo moderado-severo (500-700 pg/mL) y muy severo (>700 pg/mL) en dos casos. Ningún paciente presentó hipercalcemia postquirúrgica. Se observó una correlación moderada entre la PTH y el Ca (0,496; p<0,01) y fosfatasa alcalina (0,451; p<0,01) preoperatorios (Tabla 2).

	Mínimo	Máximo	Media	Desv. std.	Mediana
Edad	31	87	64,57	11,83	65
Peso	24	19400	1804	2789	880
Tamaño	0,4	7,5	2,12	1,18	2
PTH Pre	39	860	209	146	169
PTH Post	5	77	40	26	32
Calcio Pre	9,8	13,8	11,2	0,7	11,1
Calcio Post	8,1	10,4	9,320	0,4	9,4
Fósforo Pre	2,0	3,8	2,70	0,4	2,6
Fósforo Post	2,6	4,9	3,59	0,49	3,53
F Alcalina Pre	89	755	226	102	204
F Alcalina Post	31	566	171	72	155

	Peso	Tamaño	PTH Pre	Ca Pre	P Pre	FAlc Pre
Patrón DFMibi	-,412(##)	-,262(#)	--	--	,282(#)	--
Peso	1	,522(**)	,504(**)	,282(**)	--	--
Tamaño	,522(**)	1	,396(**)	,229(*)	-,308(**)	--
PTH Pre	,504(**)	,396(**)	1	,496(**)	-,286(*)	,451(**)
Calcio Pre	,282(**)	,229(*)	,496(**)	1	-,282(**)	,242(*)
Fósforo Pre	--	,308(**)	,286(*)	-,282(**)	1	-
F Alcalina Pre	--	--	,451(**)	-,242(*)	--	1

Hallazgos quirúrgicos

La enfermedad fue monoglandular en todos los pacientes; 91 adenomas fueron eutópicos y 4 presentaron ectopia cervical (1 retroclavicular derecha; 3 posterior). Por localización, 56% fueron derechos y 44% izquierdos; 33% superiores y 67% inferiores. Su peso y tamaño se recogen en la Tabla I. Se observó una correlación moderada entre el peso del adenoma y el valor de la PTH prequirúrgica (0,504; p<0,01) mayor a la observada con el tamaño de la lesión (0,396; p<0,01) (Tabla 2).

Respecto al total de pacientes, la GGPTD registró 84 VP y 7 FN; hubo 4 FP. En el estudio de DFMibi se observó un patrón I en 56 casos, II en 6, III en 26 y IV en 7 (figs. 1 y 2). Cuatro sujetos con patrón IV correspondieron a adenomas paratiroideos con importante retención e interferencia (shine-through) en la imagen con ^99mTc-pertecnectato. Por tanto, hubo 65 VP (patrones I y II) y 26 FN (patrón III). El patrón gamagráfico presentó correlación significativa moderada con el peso del adenoma (rho –0,412; p<0,01) y débil con el tamaño (-0,262) y el valor del fósforo prequirúrgico (0,282; p<0,01).

En 54 casos fue posible valorar por separado la contribución de cada técnica gamagráfica. En este subgrupo, el DTrazador obtuvo 38 VP y 14 FN. Su contribución fue de utilidad o determinante para el diagnóstico final de la GGPTD en el 37,5% de los mismos, mientras que en un 43,7%, siendo positivo, no aportó valor añadido al DFMibi. Esto es no contribuyó a obtención de VP ni evitó FP, y en los restantes casos fue negativo. La mayor parte de las veces en que contribuyó al diagnóstico final (65%), correspondieron a patrones III en DFMibi (lavado rápido), mientras que en pocos sujetos con patrón tipo I la gamagrafía tiroidea tuvo alguna aportación diagnóstica.

Las proyecciones oblicuas fueron de ayuda en el 79% de los casos revisados, ya sea contribuyendo a la detección en los adenomas posteriores por técnica DTrazador o precisando la localización en las ectopias cervicales posteriores (fig. 2).

Ecografía

La ecografía registró 43 VP, 26 FN y 6 FP. A su vez, la TAC tuvo 1 VP, 3 FN y 1 FP mientras que la RM 4 VP. Considerando cada sujeto, el mejor resultado de cualquier prueba diagnóstica morfológica registró 48 VP y 21 FN.

Tasa de detección

La tasa de detección o sensibilidad (S) de glándulas hiperfuncionales fue por tanto de 88% para la GGPTD, 71% para el DFMibi, 70% para el DTrazador y 57% para la ecografía. La S de la GGPTD fue significativamente superior a la de la ecografía y al conjunto de técnicas morfológicas (p<0,0001), así como a la de cada una de las técnicas gamagráficas individuales (vs. DFMibi, p<0,005; vs. DTrazador, p<0,05) (fig. 3). No hubo diferencias significativas entre éstas, ni tampoco en el rendimiento de cada técnica isotópica individual respecto a las morfológicas (DFMibi, p=0,1).

Factores que afectan la detección (Tabla 3)

• Sexo. No hubo diferencias de rendimiento de las diversas exploraciones en función del sexo. Los grupos determinados por el género fueron homogéneos: no hubo diferencias de edad entre hombres y mujeres y tampoco se observaron diferencias en las medias de los parámetros analíticos en el peso y tamaño del adenoma.
• Edad. No hubo diferencia entre las medias de edad en pacientes VP y FN para cada técnica. Para ninguna técnica hubo diferencias en el rendimiento de detección entre grupos segmentados por la mediana (>/<65 años) ni entre cuartilos extremos de edad.
• Peso y tamaño adenoma. Para GGPTD, al comparar variables entre grupos de casos VP y FN, se observó una diferencia de peso del adenoma (1940+/-2911 mg vs 955+/-1510 mg; U p=0,062); la diferencia de tamaño (2,17+/-1,17 mm vs. 1,81 +/-1,51 mm) no fue significativa (p=0,153). Al comparar variables entre VP y FN en DFMibi, se observaron diferencias muy significativas en peso (2308+/-3212 mg vs 746+/-858 mg; U p<0,001) y tamaño (2,24+/-1,00 mm vs. 1,9 +/-1,57 mm; U p<0,05). No hubo diferencias entre las medias de los adenomas detectados o inadvertidos mediante técnica de DTrazador. En el mismo sentido, la diferencia en rendimiento de detección en adenomas de tamaño o peso por encima de la mediana o en el cuartilo superior no alcanzó la significación (p=0,1) con la técnica gamágrafica completa (GGPTD), fue significativamente mayor para el cuartilo superior en el DFMibi (peso: p<0,01; tamaño: p=0,07) y no mostró diferencias en la técnica de DTrazador. El valor medio de peso y tamaño de los adenomas detectados por ecografía fue superior en el grupo de VP, pero la diferencia no alcanzó la significación estadística. Tampoco se observaron diferencias en el rendimiento segmentado.

Factores metabólicos

No hubo diferencias en los valores medios prequirúrgicos de los diversos analitos (PTH, Ca, P, fosfatasa alcalina) en los pacientes con GGPTD positiva respecto a los del grupo de FN. No se encontraron diferencias en el rendimiento entre grupos determinados por el valor de mediana o entre cuartilos extremos para cada variable.

Los pacientes con DFMibi positivo (VP) presentaron hipofosforemia mayor que el grupo FN: P prequirúrgico (2,6+/-0,39 vs. 2,9+/-0,43, U p<0,01; la diferencia en PTH (224 vs 177) no alcanzó significación (p=0,12). No hubo diferencias en los valores medios de otros analitos. La tasa de detección con ^99mTc-sestamibi del cuartil con cifras menores de P fue superior (p=0,06).

No hubo diferencias en los valores medios ni en el rendimiento de detección en función de los valores bioquímicos prequirúrgicos en la exploración gamagráfica con DTrazador ni en la ecografía.

		GGPTD			DFMibi			DTrazador
		Media (Sd)	Mediana	Rango	Media (Sd)	Mediana	Rango	Media (Sd)	Mediana	Rango
Edad	V POS	64 (11)	64	31 - 87	65 (11)	66	33-87	62 (12)	61,5	31-87
	F NEG	67 (14)	73	42 - 84	62 (13)	64	31-84	67 (11)	67	42-84
Peso	V POS	1940 (2911)	960	24- 19400	2281 (3194)	1170	51-19400	1701 (3232)	734,5	24-19400
	F NEG	955 (1510)	480	91 - 4330	746 ( 859)	550	24-4330	1914 (1730)	1094	91-4380
Tamaño	V POS	2,2 (1,1)	2	0,4 - 7,5	2,2 (1)	2	0,7-6	1,9 (,9)	1,65	0,4-4,2
	F NEG	1,8 (1,5)	1,5	0,6 – 5	1,9 (1,5)	1,5	0,4-7,5	2,1 (1,3)	2	0,6-5
PTH Pre	V POS	217 (152)	171	39-860	224 (158)	181	74-860	198 (154)	157,5	39-735
	F NEG	162 (85)	124	90-327	176 (112)	147,5	39-575	202 (106)	189	89-389
PTH Pos	V POS	40 (27)	33	5-924	40 (27)	37	5-124	37(25)	28	5-93
	F NEG	37 (28)	29	10-88	40 (25)	32	10-91	37(25)	30	10-88
Ca Pre	V POS	11,2 (,8)	11,1	9,8-13,8	11,2 (,8)	11,1	9,8-13,8	11,1 (,8)	11	10,1-13,8
	F NEG	11,2 (,62)	11,5	10,2-11,9	11,1 (,56)	11,1	10,2-12,5	11,5 (,69)	11,6	10,2-12,9
Ca Pos	V POS	9,3 (,46)	9,3	8,1-10,4	9,2 (,47)	9,35	8,1-10,4	9,27(,46)	9,4	8,2-10,1
	F NEG	9,6 (,36)	9,6	9,2-10,1	9,4 (,38)	9,5	8,7-10,1	9,36 (,3)	9,3	8,1-10,1
P Pre	V POS	2,6 (,42)	2,6	2-3,8	2,6 (,39)	2,5	2-3,8	2,8 (,44)	2,8	2-3,5
	F NEG	2,8 (,49 )	2,87	2,2-3,8	2,9 (,42)	2,87	2,2-3,8	2,6 (,48)	2,6	2,1-3,8
P Pos	V POS	3,59 (,48)	3,52	2,7-4,9	3,5 (,43)	3,5	2,7-4,9	3,66(,49)	3,6	2,7-4,9
	F NEG	3,69 (,6)	3,6	3-4,8	3,6 (,62)	3,68	2,6-4,9	3,55(,50)	3,45	3-4,79
FAlc Pre	V POS	229 (104)	204	89-755	236 (111)	214	89-755	216 (72)	196,5	89-386
	F NEG	165 (47)	164	111-238	201 (73)	187	111-400	222 (86)	205	111-356
FAlc Pos	V POS	169 (56)	157	31-386	177 (54)	159	82-386	169(49)	160	281-244
	F NEG	156 (73)	133	102-320	162 ( 102)	144	31-566	167(69)	141	92-320

Localización topográfica del adenoma

Con los criterios aplicados el rendimiento de la GGPTD en la lateralización correcta del adenoma fue de: sensibilidad (S) = 88,4%; especificidad (E) = 95,8% y exactitud (Ex) = 92,1%, con valor predictivo positivo (VPP) = 95% y valor predictivo negativo (VPN) = 89%. En 92 y 54 casos, respectivamente, fue posible analizar por separado el rendimiento de las dos técnicas gamagráficas (DFMibi y DTrazador), con los resultados expresados en la Tabla 4 (se recogen también en la misma los de la ecografia). La S de la GGPTD fue significativamente mayor que la de la ecografía y del conjunto de técnicas morfológicas (p<0,00001) y también superior a cada procedimiento gamagráfico por separado: p<0,05 vs DFMibi; p<0,05 vs DTrazador; no se apreciaron diferencias entre éstos. Por tanto, la adición de gamagrafía tiroidea al estudio de DFMibi mejoró significativamente la sensibilidad.

Técnica	Pacientes(n)	Sensibilidad	Especificidad	Exactitud	VPP	VPN
GGPTD	95	0,884 (*)	0,958	0,921 (*)	0,955	0,892 (*)
DFMibi	92	0,707	0,989	0,848	0,985	0,771
DTrazador	54	0,704	0,963	0,833	0,950	0,765
Ecografía	75	0,573	0,920	0,747	0,878	0,683

No hubo diferencias significativas en el rendimiento de cada técnica isotópica por separado respecto a la ecografía (la diferencia DFMibi vs ecografía no alcanzó la significación, p=0,1). No hubo tampoco diferencias significativas en E ni en VPP (p=0,14 de la GGPTD vs la ecografía). El VPN y la exactitud de la GGPTD fue significativamente mayor a los de la ecografía (p<0,0001) y también superior a los de cada técnica individualmente (p<0,05 vs DFMibi y DTrazador), sin diferencias entre éstas. No hubo diferencias entre la técnicas gamagráficas individuales y la ecografía.

Técnica	Pacientes(n)	Sensibilidad	Especificidad	Exactitud	VPP	VPN
GGPTD	95	0,758 (*)	0,940 (*)	0,895 (*)	0,809 (*)	0,921(*)
Ecografía	75	0,307	0,884	0,740	0,469	0,793

Cuando el análisis se realizó de forma pareada los resultados fueron similares, si bien la diferencia en E y VPP de la técnica del DFMibi respecto a la ecografía alcanzó la significación (p<0,05).

El rendimiento en la localización (derecha/izquierda y superior/inferior) de los métodos de imagen se resume en la Tabla 5; la GGPTD fue significativamente superior a la ecografía en todos los parámetros evaluados. La fig. 3 muestra la comparación de sensibilidades entre los métodos en cuanto a su capacidad de predecir la lateralización del adenoma.