Métodos

Selección de pacientes

Se trata de un estudio observacional retrospectivo. La selección de sujetos/casos se realizó mediante una búsqueda en el sistema de documentación y registro del área asistencial de nuestro Servicio de Medicina Nuclear, que incluye un Complejo Universitario (dos Hospitales), dos Hospitales Generales y un Hospital Comarcal, que sirven una población total de unos 950.000 habitantes. Se utilizaron las palabras clave: ‘hiperparatiroidismo’, ‘adenoma’, ‘tumor benigno’, ‘intervención quirúrgica’, con exigencia de un seguimiento mínimo de 12 meses tras la cirugía. El período revisado abarcó desde el año 2001 al 2007, ambos inclusive.

Estudios gamagráficos

Denominamos DFMibi al estudio dual o en doble fase con ^99mTc-sestamibi (gamagrafía de ‘lavado’); con el acrónimo DTrazador nos referimos al estudio con dos trazadores, esto es a la realización adicional de una gamagrafía tiroidea con ^99mTc-pertecneciato a comparar con la imagen obtenida con ^99mTc-sestamibi (gamagrafía de ‘sustracción’). Con gamagrafía de paratiroides (GGPTD), nos referimos al resultado combinado de ambas técnicas, ya que en nuestra serie ambas se efectuaron sistemáticamente. Se obtuvieron imágenes en proyección anterior a los 15 min y 2 h tras la administración de 740 MBq de ^99mTc-sestamibi, en región cervical (colimador pin-hole) y cérvico-mediastínica (colimador LEHR). A su finalización, sin mover al paciente, se inyectaron 185 MBq de ^99mTc-pertecneciato registrándose imágenes de tiroides con colimador pin-hole. Las imágenes fueron valoradas por facultativos integrados en dos turnos de trabajo; en ambos los protocolos de exploración fueron equivalentes, si bien uno de los equipos obtuvo adicionalmente proyecciones oblicuas en ambos tiempos y con los dos trazadores. Se realizó una valoración cualitativa visual de las imágenes originales y una sustracción digital ponderada de la imagen/es sustrayendo la imagen tiroidea con pertecneciato de la registrada en la fase inicial con sestamibi.

Los criterios de positividad fueron los habituales⁽⁶⁾: en el estudio DFMibi, la observación de un área de retención focal en la fase tardía con normo o hipercaptación inicial; en el estudio de DTrazador, la apreciación de un área con captación inicial con ^99mTc-sestamibi y negativa con el trazador tiroideo. Cuando fue posible, se revisaron las imágenes e informes disponibles para determinar la contribución de cada técnica gamagráfica al diagnóstico final, la utilidad de la imágenes oblicuas y el patrón de visualización con ^99mTc-sestamibi de acuerdo a la clasificación de Siegel⁽¹⁰⁾ modificada: (I) hipercaptación precoz y retención tardía; (II) visible en fase tardía, pero no en la inicial; (III): no apreciado ni en la fase inicial ni en la tardía; (IV): interferencia de patología tiroidea en la imagen con ^99mTc-sestamibi o de la imagen con este radiofármaco en la gamagrafía con pertecneciato. En ningún caso se modificó el criterio diagnóstico del informe original.

Ecografía y otros estudios de imagen

Se recuperaron los informes de otros procedimientos diagnósticos: ecografía, tomografía computada (TAC) y resonancia magnética (RM). Al igual que en la gamagrafía, se tabuló el resultado positivo o negativo, la lateralización y la situación (superior o inferior) si se mencionaba en el informe, así como la observación de otros hallazgos (bocio, etc).

Análisis de laboratorio

Se registraron los valores plasmáticos de calcio, fósforo, PTH y fosfatasa alcalina plasmática pre y post-cirugía.

Cirugía

En uno de los centros hospitalarios, el abordaje en el HPTP fue selectivo en caso de prueba de imagen positiva, con exploración unilateral dirigida a la glándula paratiroidea que se sospecha patológica, verificación de descenso de PTH intraoperatoria y confirmación histológica del tejido extirpado (32 casos). En dos hospitales (63 casos), se realizó exploración bilateral clásica, aun siendo guiada por las técnicas de imagen, con determinación intraoperatoria de PTH. Se revisaron los partes quirúrgicos e histopatológicos anotando la situación, número, peso y dimensión máxima de las glándulas extraídas.

Criterios de valoración y análisis estadístico

Se consideró resultado verdadero positivo (VP) la localización quirúrgica de una glándula hiperfuncionante del lado descrito en el procedimiento de imagen, y como falso negativo (FN) y falso positivo (FP) la discordancia entre los resultados del estudio de imagen y los hallazgos de la cirugía.

Operacionalmente y para determinar su valor en un abordaje quirúrgico unilateral, se computó un verdadero negativo (VN) si se observaba normalidad en la exploración quirúrgica en el lado sin hallazgos en la prueba de imagen en pacientes con cirugía clásica, o bien si no se produjo persistencia o recurrencia del cuadro en pacientes operados con revisión unilateral en el periodo de seguimiento. La precisión en la localización se valoró únicamente en los casos en que se reseñaba la situación (superior, inferior, ectopia), además de la lateralidad, del nódulo hiperfuncionante en el parte quirúrgico y la prueba de imagen.

Para poder comparar el rendimiento entre métodos, se asumió la existencia de cuatro glándulas por paciente; de esta forma, en los casos de enfermedad monoglandular, la concordancia de localización imagen/cirugía, determinaba un VP y tres VN, y su discordancia 1 FP, 1 FN y 2 VN⁽¹¹⁾.

En la ecografía sólo se consideró VP aquel estudio en que se describió la existencia de un nódulo compatible con adenoma de paratiroides, incluyendo en los FN los informes con otros hallazgos (bocio multinodular, etc) y los no concluyentes.

Se exploró la posible influencia de diversos factores en el rendimiento de cada técnica diagnóstica contrastando los valores medios de cada parámetro en los grupos VP y FN, y comparando el rendimiento en subgrupos segmentados por el valor de mediana o en cuartilos extremos.

Las diferencias de las medias entre grupos se valoraron mediante la prueba de la “t” de Student o bien la “U” de Mann-Withney (no paramétrico) en función del ajuste de las variables a una distribución normal. Las correlaciones entre variables numéricas se establecieron mediante la “r” de Pearson o bien la “rho” de Spearman para las de distribución no continua. Se consideró significativa una p<0,05; anotamos también las próximas a este criterio (p<0,1) que pudieran indicar una tendencia influida por el tamaño muestral.