Discusión

El hiperparatiroidismo resulta de una secreción excesiva de PTH por parte de una o varias glándulas paratiroideas alteradas. El HPTP, causa más frecuente de hipercalcemia, es habitualmente debido a un adenoma único (85-90%), aunque en ocasiones puede presentarse como enfermedad pluriglandular. Su diagnóstico es bioquímico y, como consecuencia de la automatización de los análisis de laboratorio, cada vez más frecuente y habitual en fase asintomática^(1,2,5,12).

El tratamiento definitivo del HPTP es quirúrgico. El momento o indicación de la cirugía y la necesidad, tipo y rendimiento de los métodos prequirúrgicos de diagnóstico y localización de las glándulas paratiroideas anómalas ha sido y es objeto de controversia que se ha prolongado durante décadas. Hasta hace pocos años, el procedimiento estándar en la cirugía del hiperparatiroidismo era la localización y revisión de todas las glándulas paratiroideas. En estas circunstancias, para algunos, la única decisión a tomar sería la de “la elección del cirujano experto”, negando la necesidad de cualquier técnica previa de localización. Aunque se reconocía la relevancia de la GGPTD en la detección de adenomas de localización ectópica, la utilización de técnicas de imagen no determinó claramente una reducción significativa de tiempos, costes y tasa de complicaciones respecto a la técnica clásica⁽¹⁾. Por el contrario, las técnicas de apoyo se consideraban obligadas en solamente en caso de reintervenciones por recurrencia o recidiva y, en general, en situaciones de cirugía cervical previa^(1,2,3,4,5). A pesar de ello, en nuestro medio la mayoría de los cirujanos endocrinólogos hacían uso de las técnicas de imagen, mayoritariamente de la GGPTD, que proporciona una información de buena exactitud con bajo costo y escasa invasividad. Este escenario ha cambiado en los últimos años por la extensión de las técnicas de cirugía dirigida (lateralizada, mínimamente invasiva) que precisan necesariamente de un diagnóstico previo de localización fiable combinado con la seguridad que aporta la determinación intraoperatoria de PTH^(7,8).

La sensibilidad de la GGPTD en la detección y lateralización de adenomas en nuestra serie (88%) ha sido significativamente superior a la de la ecografía aislada (57%), incluso con ocasional ayuda de otros métodos morfológicos. Este resultado coincide con el obtenido por otros autores^(3,5,12,13) y reafirma el papel de los métodos isotópicos como primera exploración diagnóstica y de localización en el HPTP por adenoma. Las cifras de S obtenidas se encuentran en el rango alto de las referidas en la literatura, aunque estrictamente debieran compararse sólo con las de series que no incluyeran HPTP debidos a hiperplasia, dado el conocido menor rendimiento del método en esta etiología^(11,14,15). La diferencia en S respecto a la ecografía no es significativa si se considera por separado cada una de las técnicas isotópicas, aunque sí la supera en otros parámetros de rendimiento y es posible que lo hicieran también en la tasa de detección en una muestra más amplia, al menos en el caso de la DFMibi. No se encontraron diferencias entre la S de los dos procedimientos isotópicos (DTrazador; DFMibi), pero sí un incremento significativo del rendimiento por su uso combinado (GGPTD). La preferencia o promoción de la ecografía como técnica exploratoria inicial por algunos autores, principalmente americanos^(14,16), podría estar basada en una mayor disponibilidad o quizás en otras causas (habitualmente en los EEUU es el propio cirujano endocrino el que realiza el procedimiento), pero no parece corresponderse con la evidencia mayoritaria o al menos con la experiencia en nuestro medio^(3,13,17). Es justo sin embargo señalar que en nuestra serie, al igual que en otras⁽¹²⁾, la valoración de la GGPTD ha sido efectuada por un equipo facultativo más reducido y homogéneo que el de la ecografía, en que han intervenido especialistas de diferentes centros.

Históricamente, la técnica de doble trazador fue el primer procedimiento con isótopos en la valoración del hiperparatiroidismo^(1,5,6). Tras la observación por Taillefer de la mayor tasa de retención del ^99mTc-sestamibi por los adenomas paratiroideos y la descripción de la exploración en dos fases⁽¹⁸⁾, la técnica gamagráfíca con doble trazador fue inicialmente relegada y más tarde recuperada pero en un papel posterior, opcional y complementario al de aquella^(1,5). En nuestra serie, con un uso sistemático de ambos métodos en todos los pacientes, la S de la técnica de DTrazador (70,4%) ha sido similar a la del DFMibi, penalizada quizás ésta por la excesiva demora (2 h) en el registro de la imagen tardía que podría haber incrementado el número de casos perdidos por washout rápido.

De nuestros resultados parece deducirse que la capacidad de detección de la técnica con DTrazador no se encuentra definidamente relacionada con el peso y tamaño glandular, ni con factores metabólicos^(19,20) y sí probablemente con la posición relativa del adenoma respecto al parénquima tiroideo. En este sentido, las proyecciones oblicuas pueden ser fundamentales al precisar la localización (anterior/posteror) del adenoma respecto a la glándula tiroides, que orienta al cirujano respecto a su origen embriológico. Los métodos ponderados de sustracción digital, en ocasiones muy elocuentes, pueden redirigir la valoración (‘sustracción’) visual, pero a nuestro juicio siempre deben estar sometidos a supervisión, dada la frecuente generación de artefactos.

En definitiva, el DTrazador es de utilidad en adenomas con lavado rápido del ^99mTc-isonitrilo por mejora de la S global de la GGPTD, así como en pacientes con patología o cirugía tiroidea previa, donde aumenta la E. Siempre deberá conocerse la administración de medicación interfiriente, hormona tiroidea u otras circunstancias que determinen una disminución de la captación del pertecneciato y puedan ocasionar interpretaciones equívocas^(4,10,11).

La sensibilidad de DFMibi aisladamente ha sido del 70,7%. La captación/retención del ^99mTc-sestamibi (apreciada por el patrón gamagráfico) se correlaciona con el peso del adenoma (-0,41) y más débilmente con su tamaño (-0,262), aunque esta menor relación pudiera ser consecuencia de una medida menos precisa de este parámetro (apreciación visual en quirófano, pre o postclampaje, etc.) respecto a la más objetiva del peso en el laboratorio histopatológico. Esta relación ya ha sido descrita por otros autores^{(11,14,21,23)}, si bien no siempre con una metodología claramente detallada. Como consecuencia, el rendimiento diagnóstico del DFMibi es dependiente del tamaño, peso, y probablemente de la expresión metabólica de la glándula hiperfuncionante⁽²¹⁾, aunque sólo hayamos logrado demostrar esta última correlación con respecto a la hipofosforemia. Sin embargo, es posible que no sólo estos factores sean determinantes en la detección (adenomas de hasta de 51 mg fueron positivos), sino también otros como la localización, la composición celular o molecular (riqueza en células oncocíticas o expresión de la PgP), podrían ser influyentes^(11,21,22).

En nuestra serie, la tasa de adenomas ectópicos ha sido de 4,2%, inferior al rango de 10-15% descrito en la literatura^(1,2,24). En el caso de las ectopías cervicales, las proyecciones oblicuas y la valoración con DTrazador fueron de gran utilidad para determinar la localización posterior. Es evidente que, con los equipos actuales, la SPECT -especialmente em modalidad híbrida- hubiera ofrecido una localización y referencias anatómicas más precisas (fig. 4).

Todos los casos incluidos en esta revisión han resultado ser enfermedades monoglandulares; no ha habido casos de hiperparatiroidismo persistente ni recurrencias hasta la fecha, lo que sustenta los criterios utilizados en la comparación entre técnicas. La incidencia reportada de adenomas dobles en las series más extensas es de un 3-4%, y de un 6% hiperplasias o enfermedad multiglandular⁽¹¹⁾, aunque se ha citado hasta un 22%, si bien aplicando criterios histológicos discutibles^(12,22).

En nuestra serie, la capacidad de localización de la GGPTD ha sido muy superior a la de la ecografía. Como es lógico, la mera lateralización presenta una sensibilidad superior a la determinación conjunta del lado y situación superior o inferior de la paratiroides anómala, pero en ambos casos se ha demostrado Ex y valores predictivos notables, siempre superiores a los ofrecidos por la ecografía. Parecería que la propia naturaleza del método gamagráfico, dando un diagnóstico positivo por hipercaptación de la glándula hiperfuncionante, facilita su detección y localización frente a criterios morfológicos basados en el tamaño y situación relativa del adenoma respecto al parénquima tiroideo. Además, los criterios morfológicos son por sus características, más dependientes de la experiencia del operador. Por ello, y frente a otras opiniones^{(7,8,14,19,26)}, creemos que el método gamagráfico es la exploración preoperatoria preferente en el contexto de técnicas de cirugía limitada o mínimamente invasiva en HPTP, y aún puede ser única si en la misma se observa un solo foco de captación y se utiliza un criterio estricto en la determinación de PTH intraoperatoria^(3,12,13,17).