Discusión
Durante la última década se han publicado múltiples estudios clínicos aplicando AC por CT en SPECT de perfusión miocárdica. Los resultados presentados en estos artículos han sido diversos. Algunos de ellos reportan una mejoría significativa en la eficacia diagnóstica después de AC, mejor especificidad y rendimiento, así como mejor localización de los vasos con estenosis(15). Otros estudios han demostrado menor sensibilidad(16) con la AC, mientras que algunos reportan una mayor especificidad en la detección de defectos de perfusión en la pared inferior y una reducción de la misma en la pared anterior(17).
Esta inconsistencia de los resultados publicados debe atribuirse a la alta complejidad del método y a otras variables como el tipo de fuente de transmisión, el software aplicado para la reconstrucción topográfica, la población estudiada (porcentaje de pacientes con resultados negativos en la angiografía o baja probabilidad de enfermedad coronaria) y los métodos aplicados en la interpretación de los estudios. Un punto importante a considerar en nuestro estudio fue haber contado con angiografía cercana al SPECT (<3 semanas), a pesar de tratarse de un grupo pequeño. También el método de evaluación e interpretación de las imágenes, dando especialmente énfasis al análisis visual, una variable importante del día a día al que se enfrenta el operador.
En el presente trabajo, el análisis visual con el uso de la AC por CT MPI mejoró la especificidad de las imágenes no corregidas frente a las no corregidas (75% vs 50%, p=0,0073). La sensibilidad para ambos grupos de imágenes fue similar (88%, NS). Algunos autores como Benkiran y Cols(18) reportaron una sensibilidad y especificidad de 67% y 81% para las imágenes con corrección de atenuación frente a 77% y 60 % de las imágenes no corregidas.
En las curvas ROC se observó que la utilización de la corrección de atenuación sugiere una mejora en la capacidad de discriminación del método entre los pacientes con resultados positivos y negativos de la angiografía (incrementos de las áreas bajo las curvas ROC de 0,65 a 0,80). En el estudio de Ficaro y Cols(15) reportan un aumento significativamente estadístico en el área bajo la curva ROC, confirmando una diferencia en la capacidad discriminativa de la técnica de corrección por CT. La exactitud o precisión diagnóstica en ambos métodos son similares, con 80%.
También se observó un efecto de la AC en la detección de defectos en las zonas irrigadas por los diferentes vasos principales, en especial la arteria coronaria derecha, no siendo así para los otros vasos. Este hallazgo de mayor especificidad en la arteria coronaria derecha es concordante con el estudio publicado por Sharman y cols(19), en donde la técnica por corrección de atenuación muestra mayor rendimiento diagnostico en este vaso. Asimismo, en este estudio no se encontraron diferencias significativas en la detección de estenosis crítica en la descendente anterior y arteria circunfleja. Aunque algunos autores(20,21) han reportado una reducción en la especificidad de la pared anterior como un efecto de la AC, debido a un artefacto de sobre-corrección de la pared inferior, provocando una reducción relativa en las cuentas de la pared anterior, lo que llevaría a la inducción de defectos perfusión falsos, este efecto no fue evidente en los pacientes evaluados en nuestro estudio.
La angiografía coronaria no es método ideal para evaluar la perfusión miocárdica, aunque todavía es utilizado por muchos autores un gold standard, debido a que no hay otra mejor herramienta de verificación. Una importante línea de investigación seria estudiar el factor pronóstico que agregaría la AC por CT, sin embargo se necesitan para ello estudios evolutivos a largo plazo. Se excluyeron a los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, angioplastias y/o bypass coronario con el fin de evitar ambigüedades en la interpretaciones de defectos causados por cicatrices postinfarto, isquemia perinecrosis, entre otros. Este estudio fue dirigido a pacientes sin enfermedad coronaria conocida, los cuales consultaron por cuadro de angina estable/inestable.
Una limitante de este estudio fue el tamaño muestral, sin embargo hay que considerar el bajo número de coronariografias cercanas a un estudio SPECT que son realizadas, debido a la mayor tasa de estudios SPECT negativos o por criterio clínico del cardiólogo que no indica el estudio invasivo posterior. Otra limitante fue un posible sesgo de referencia a coronariografía por positividad del estudio de perfusión. Este sesgo puede aminorarse calculando normalcy rate, que se fundamenta en observar la tasa de estudios normales en pacientes con muy baja probabilidad de enfermedad coronaria; sin embargo esto no fue posible por el bajo nde pacientes con probabilidad pretest <5%.
