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Artículo original 08 de agosto de 2013

Fracción de eyección por gated-SPECT y ecocardiografía en pacientes con signos de necrosis en el estudio de perfusión

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Método

Se analizaron de manera retrospectiva un grupo de pacientes consecutivos referidos entre septiembre de 2009 y junio de 2011 en los que el estudio de perfusión mostraba signos de necrosis miocárdica y tuviesen una ecocardiografía 2D que aportara información cuantitativa de la FEVI próxima al estudio de medicina nuclear (promedio = 1 mes de diferencia, rango: 0–5 meses, DE = 1,26 meses) y sin que hubieran existido cambios clínicos o terapéuticos entre las pruebas. Se excluyeron los estudios de baja calidad técnica como los que presentaban actividad extracardíaca importante y aquellos en que el ECG mostraba trastornos del ritmo cardiaco o de la conducción ventricular que pudiesen dar posibles artefactos (fibrilación auricular, extrasistolía ventricular frecuente, BCRI).

Se realizó SPECT de perfusión miocárdica con estimulación farmacológica en protocolo de un día. Los pacientes se encontraban en ayunas de al menos 6 horas y habían suspendido 24 horas antes cualquier medicación, alimentos o bebidas que pudieran alterar el resultado del estudio. Se administraron por vía intravenosa 0,142 mgr/kg/min de adenosina en infusión durante 6 min, complementada con ejercicio isométrico manual. A los 3 minutos de iniciada la infusión se inyectaron 12 mCi (444 MBq) de 99mTc-tetrofosmina. Se monitorizó al paciente con medida de la tensión arterial, registro electrocardiográfico y glucemia en caso de pacientes diabéticos. En todos los casos se obtuvo previamente el consentimiento informado.

La adquisición de imágenes se realizó entre 30 y 45 minutos posterior a la inyección, con una gammacámara de doble cabezal (Siemens ECAM, Hoffman Estates, EEUU) equipada con colimadores de baja energía alta resolución, utilizando 32 imágenes por detector, matriz 64x64 y zoom de 1,45, sin corrección de atenuación. Para el estudio en reposo realizado aproximadamente 2 h 30 min más tarde, se inyectaron 25 mCi (925 MBq) de 99mTc-tetrofosmina, con adquisición en modo gSPECT de 8 imágenes por ciclo cardiaco usando ventana de tolerancia de 20%. Se procedió a la reconstrucción tomográfica con retroproyección filtrada (filtro Butterworth orden 5, frecuencia de corte 0,5 Nyquist) para el estudio gSPECT y con reconstrucción iterativa (4 Iteraciones, 8 subgrupos) para los estudios de perfusión no gatillados, reorientando los ejes del corazón para generar los cortes coronales (eje corto), sagitales (eje largo vertical) y axiales (eje largo horizontal). La valoración semicuantitativa de la perfusión y el análisis automático de la FEVI y demás valores funcionales se realizó mediante mediante un software dedicado (QPS-QGS, Cedars-Sinai, Los Angeles, EEUU). La valoración de la extensión de los defectos se realizó en base al mapa de 17 segmentos (7) (figs. 1-3).

Figura 1.
Figura 1. Estudio isotópico de perfusión miocárdica realizado a un paciente varón de 40 años con factores de riesgo cardiovascular y antecedente de cardiopatía isquémica. Imágenes de los cortes en el eje largo vertical (A) y eje largo horizontal (B) en estrés (filas superiores) y en reposo (filas inferiores) que evidencia defecto fijo de captación del trazador en el ápex.
Figura 2.
Figura 2. Mismo paciente que la figura anterior con Quantitative Perfusion SPECT (QPS) demostrando los mapas polares (A) y las imágenes tridimensionales de superficie (B).
Figura 3.
Figura 3. Estudio del mismo paciente con Quantitative Gated SPECT (QGS). Se aprecia disminución severa de la contractilidad y del engrosamiento parietal en el ápex. Los hallazgos son compatibles con necrosis transmural apical. Los volúmenes ventriculares están dentro de la normalidad y la FEVI se muestra conservada (59%). La fracción FEVI calculada por ecocardiografía fue de 71%.

Se definieron como estudios con signos de necrosis aquellos con presencia de defectos no reversibles y se realizaron dos grupos:

  1. Signos de necrosis no transmural: áreas de hipocaptación miocárdica leve o moderada, con captación >50% respecto al máximo del miocardio, con disminución no severa del engrosamiento parietal valorado cualitativamente.
  2. Signos de necrosis transmural: áreas con al menos un segmento con hipocaptación del trazador de grado severo o con ausencia de captación, con captación <50% respecto al máximo del miocardio, con disminución severa o ausencia de engrosamiento parietal a esos niveles.

Comparamos los valores de FEVI obtenidos por gSPECT con los derivados de la eco globalmente y en los grupos con necrosis transmural y no transmural. También se compararon los valores del FEVI entre ambas técnicas en función de la localización de la necrosis (anterior y anteroseptal, inferoseptal, inferior e inferolateral, anterolateral y ápex), el número de segmentos comprometidos (< 2, 2-6, >6), y los volúmenes telesistólico (VTS) y telediastólico (VTD) calculados por gSPECT.

Análisis Estadístico

Se calcularon las diferencias de las medias mediante T de Student (p< 0,05) y la correlación (coeficiente de correlación de Pearson) entre las dos técnicas mediante SPSS v.17. Se utilizó también el análisis de Bland-Altman para valorar el acuerdo entre ambas técnicas.