Discusión

El gSPECT es un método no invasivo validado, útil y reproducible para la evaluación simultánea de la perfusión miocárdica y la función ventricular izquierda, brindando información cuantitativa acerca de los volúmenes ventriculares y la FEVI, parámetro importante como indicador pronóstico en la cardiopatía isquémica ^(1,8). En la actualidad, diversas técnicas de diagnóstico por imagen ofrecen la posibilidad de obtener el valor de la FEVI, siendo la eco el método más utilizado en nuestro medio.

La cuantificación de la función sistólica del ventrículo izquierdo mediante gSPECT se basa en la identificación de los bordes del ventrículo izquierdo utilizando la señal dada por las imágenes perfusión de la pared miocárdica ⁽²⁾. En el presente estudio utilizamos el protocolo de un día habitual en nuestro servicio, realizando el gSPECT en la fase de reposo, evitando así la posible sobreestimación de los volúmenes y la disfunción ventricular debido al efecto de ‘aturdimiento’ (stunning) miocárdico que puede ocurrir posterior a la inducción del estrés ⁽⁹⁾.

Diversos estudios han comparado los valores obtenidos de FEVI mediante gSPECT con otras técnicas ⁽¹⁰⁾. Castell et al ⁽¹¹⁾ compararon la FEVI obtenida mediante gSPECT y la ventriculografía isotópica en 55 pacientes, encontrando una variabilidad interobservador de 0,5 +/- 2,6 puntos (r=0,99) y una variabilidad interensayo de 2 puntos +/- 5,1 (r=0,94). Chua et al ⁽¹²⁾ encontraron también una adecuada correlación del valor de la FEVI mediante gSPECT y la ventriculografía isotópica (r=0,94) en 62 pacientes con defectos de perfusión y disfunción ventricular. El cálculo de la función ventricular en los estudios de perfusión miocárdica tiene la ventaja de la automatización, con una menor variabilidad interobservador respecto a la registrada en los estudios ecográficos, especialmente en corazones de pequeño tamaño⁽¹³⁾.

La adecuada relación entre las técnicas también es independiente del tipo de isótopo que se utilice. Harpaz et al ⁽¹⁴⁾ estudiaron 402 pacientes enviados para la realización de gSPECT con 201Tl y compararon el valor de la FEVI con la eco, encontrando una alta correlación entre las dos técnicas (r=0,7) y una diferencia de medias de 0,28%. De igual forma, Berk et al ⁽¹⁵⁾ estudiaron 45 pacientes con cardiopatía dilatada a quienes se les realizó gSPECT en reposo con ^99mTc-MIBI comparando el valor de la FEVI con el obtenido mediante eco 2D, obteniendo una buena correlación entre las dos técnicas (r=0,72).

No son muchos los estudios realizados en pacientes que tienen un defecto de perfusión definido. Acampa et al ⁽¹⁶⁾ compararon en 514 pacientes los valores de la FEVI dados por gSPECT en etapa postestrés y en reposo con la ventriculografía isotópica, obteniendo resultados similares a los estudios previos con adecuada correlación entre las técnicas tanto en estrés (r=0,83) como en reposo (r= 0,82). Observaron una leve tendencia a la subestimación por parte del gSPECT postestrés (2,5%) en pacientes con defectos de perfusión aunque con correlación alta (r=0,90). Demir et al ⁽⁵⁾ recientemente compararon en 21 pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada el valor de la FEVI obtenida mediante gSPECT, con la eco y resonancia magnética, sin tener en cuenta si había o no defectos de perfusión o si estos eran fijos o reversibles, encontrando una muy buena correlación (r=0,91 con eco y r=0,97 con resonancia magnética).

Harisankar et al ⁽²⁾ estudiaron 30 pacientes con defectos fijos de perfusión de al menos 25% del ventrículo izquierdo y compararon la FEVI obtenida por gSPECT con la obtenida por eco y ventriculografía isotópica. Concluyen que la estimación global de la función sistólica mediante gSPECT tiene buena correlación respecto a estas técnicas (r=0,7 y r= 0,79 respectivamente) y sin diferencias significativas a pesar de la presencia de extensos defectos de perfusión. Sin embargo, se trata de un bajo número de pacientes y no se realiza análisis por separado según el tipo de necrosis (transmural o no transmural) ni de los territorios afectados.

Creemos que el hallazgo principal de nuestro estudio consiste en que, de manera global, en pacientes con defectos fijos de perfusión miocárdica el cálculo de FEVI mediante gSPECT tiene muy buena correlación con el obtenido por eco, aunque observamos que hay diferencia estadísticamente significativa de 4% con tendencia a la subestimación respecto a este último. No obstante, al momento de analizar los grupos según el tipo de necrosis, vemos que la diferencia en los pacientes con necrosis de tipo no transmural esta diferencia no es estadísticamente significativa.

Observamos la diferencia más llamativa en los pacientes con VTD <60 ml, en los que existe una correlación baja con diferencia entre las medias de FEVI de 5,71%. Solamente en esta sub-población la media de FEVI fue menor en la eco que en el gSPECT, a pesar de que la diferencia no es estadísticamente significativa probablemente por el bajo número de pacientes (n=7). Esto se puede deber al efecto del volumen parcial que se acentúa con los volúmenes ventriculares pequeños, dando valores de FEVI anormalmente elevados⁽¹⁾. Godkar et al ⁽¹⁷⁾ estudiaron retrospectivamente 5558 pacientes encontrando - a diferencia de nosotros - una sobreestimación de la FEVI en gSPECT sobre la eco y la angiografía. Según los autores, esto se explicaría parcialmente por la influencia de pacientes con corazones de pequeño tamaño en los que existiría una disminución exagerada del VTS comparado con el VTD. Sin embargo, no se reporta el número de pacientes en dicha serie con VTD <60 ml.

Observamos también la muy buena correlación en los pacientes con cardiopatía dilatada (VTD >120 ml y VTS >70 ml), a pesar de que la diferencia entre medias aumenta a medida que se incrementan los volúmenes ventriculares, probablemente como consecuencia del proceso de remodelación cardiaca postnecrosis.