Historia clínica
Se trata de un niño de 9 años producto de un embarazo de término, parto normal, con 3,9 kilos al nacer. Tuvo nueve meses de lactancia y presentó desarrollo precoz en lo motor y también en el lenguaje.
Es el hijo mayor de una familia nuclear, la cual está compuesta por sus dos padres presentes y un hermano menor. Existen en su familia antecedentes de suicidio e hiperactividad. Como antecedentes personales registra TEC a los cuatro años, umbral del dolor bajo y dolores abdominales recurrentes. Es un niño conflictivo, hiperactivo, con serios problemas conductuales. Se aísla, no obedece, es oposicionista, agresivo y sufre de estigmatización en el colegio (bullying); se victimiza, se aburre fácilmente y presenta una pérdida del juicio de la realidad. Esto le ha generado severas dificultades de adaptación, tanto a nivel escolar como familiar.
En lo emocional, el paciente presenta recurrentemente episodios de angustia y desgano, así como también episodios eufóricos. El hecho de no contar con amigos le produce mucha tristeza y presenta elementos depresivos. Cabe destacar también determinadas actitudes características: es perseverante con los juegos electrónicos, realiza determinados rituales, se maneja con impulsos, tiene una actitud altanera y no entiende lo que le sucede.
En la consulta, entra sin zapatos e interrumpe continuamente. No es capaz de hacer contacto visual, explora todo, pero sin embargo se desorganiza con la carga de estímulos. Utiliza un lenguaje pedante y tiende a distraerse; silba, eructa y presenta aerofagia. Es muy ordenado y competitivo en el juego pero se agobia fácilmente con las exigencias.
A nivel escolar es donde presenta mayores problemas conductuales. Su capacidad intelectual superior se ve muy contrastada con su dificultad de manejo emocional, tendiendo a reaccionar en forma desproporcionada a las situaciones. A su vez, presenta serias dificultades disciplinares, producto de su impulsividad, falta de respeto y reiterada desobediencia. Lo anterior lo ha llevado a cambiar de institución de enseñanza en varias oportunidades.
A nivel familiar presenta menos problemas conductuales que en lo escolar; según la apreciación de sus padres, es un niño cooperador, alegre y responsable. Sin embargo, mantiene una relación distante con su madre y pelea mucho con su hermano menor, al que incluso agrede física y verbalmente. Le cuesta cumplir órdenes y le falta el respeto a las asesoras del hogar. A pesar de todo, en este contexto se siente más protegido y exhibe un comportamiento menos disruptivo. Por otra parte, le ha costado mucho hacerse de amigos, lo que le genera tristeza y desconcierto. Su egocentrismo, su tendencia a externalizar sus problemas y sus dificultades conductuales ha causado rechazo por parte de sus compañeros. Este rechazo ha provocado en él un comportamiento cada vez más violento, participando de pleitos verbales y físicos como medio de protección.
En los distintos establecimientos educacionales a los que ha concurrido, se han descrito por sus profesores diversas conductas persistentes tales como no obedecer órdenes, ausentarse de las clases, aburrirse fácilmente, presentar atención limitada a un corto plazo y sólo frente a actividades de su interés. Cabe destacar que en la etapa pre-escolar presentó marcados hábitos persistentes de higiene personal. La fuerte presión para un cambio conductual, tanto por parte de sus padres como de sus maestros y su fracaso en lograrlo, lo llevó a presentar durante los años 2007-2008 episodios de estrés acompañados incluso de síntomas depresivos.
Desde sus años en el jardín hasta llegar a tercero básico, ha sido visto por diferentes psiquiatras y neurólogos, y ha participado en sesiones de psicoterapia. Se le ha diagnosticado Déficit Atencional Hiperactivo (ADHD), inmadurez neurológica y trastorno de la conducta. Ha recibido diferente medicación: sulpiride, metilfenidato, anfetaminas, risperidona, atomoxetina. Si bien el metilfenidato logró disminuir su impulsividad, en general la respuesta a los medicamentos no ha sido satisfactoria. La terapia psicológica, tanto individual como familiar, ha ayudado a mejorar parcialmente su conducta. Presenta electroencefalograma normal.
En conclusión, el niño no logró una evolución claramente positiva, probablemente por la dificultad de un buen diagnóstico lo que ha impedido un adecuado manejo terapéutico.
NeuroSPECT
En enero de 2009 se efectúa con fines diagnósticos un estudio de SPECT cerebral (NeuroSPECT), usando como radiofármaco 99mTc-HMPAO (Ceretec)(1). El análisis tridimensional de los resultados y la comparación con bases de datos normativas pediátricas para niños mayores de 6 años demuestra hallazgos que permiten sugerir la presencia de hiperfrontalidad muy marcada, con posible comorbilidad correspondiente a trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y déficit atencional (figs. 1-3).
Empleando una plantilla de las regiones de Brodmann(2) que se aplica automáticamente en estas imágenes usando el programa Corel Draw, se calcula el promedio de actividad con su desviación standard en cada área de Brodmann además del 2,5 % máximo y del 2,5% mínimo de éstas áreas(3).
La comparación de los resultados con los hallazgos de una base de datos de trastorno bipolar en pacientes de 18 años promedio, demuestra que la hiperfrontalidad presentada por nuestro paciente es mucho más extensa, ya que compromete las áreas 4, 8, 9, 10, 12 de Brodmann en comparación con las áreas 9, 10, 12 de los bipolares (figs. 4 y 5).
Otra diferencia es que, en los bipolares, el área 7 en el lóbulo parietal posterior se encuentra hiperactiva en el hemisferio derecho, lo que no ocurre en el paciente. En cuanto a las estructuras subcorticales, en el trastorno bipolar se encuentran intensamente hiperperfundidos ambos tálamos y núcleos lentiformes4, mientras que en nuestro paciente se observa mínimo aumento talámico y aumento bilateral en los núcleos lentiformes (fig. 2).
