Seguimiento del CDT después del tratamiento
El seguimiento del CDT se realiza habitualmente con determinaciones seriadas de Tg sérica, anticuerpos antitroglobulina, gammagrafía (rastreo) con 131I y ecografía de cuello. Dado el elevado valor predictivo negativo de la Tg sérica (90%) para evaluar la presencia de cáncer tiroideo, algunos investigadores sugieren que los pacientes con Tg basal y estimulada con rhTSH cuyos valores sean <2 ng/mL pueden ser seguidos solamente mediante exploración clínica, determinaciones seriadas de Tg y ecografía cervical(9). La Tg debe ser determinada antes del tratamiento con radioyodo y después de uno o dos años de seguimiento, durante la re-estadificación.
En los pacientes con suspensión del tratamiento hormonal, siempre y cuando se haya hecho tiroidectomía total, la Tg no debería ser >3 ng/mL; este resultado dependerá del punto de corte que determinen las diferentes instituciones. Desgraciadamente, un nivel indetectable de Tg en pacientes que están en tratamiento no descarta la presencia de enfermedad, ni un remanente o una recidiva. Por esto se ha preconizado que estos pacientes, aunque sean de bajo riesgo, deberían ser estimulados con rhTSH dado que se ha visto que muchos de ellos sometidos a cirugía y a tratamiento con radioyodo presentan Tg indetectable, pero con la liberación hormonal y administración de rhTSH se registra elevación de la Tg sérica. Se ha confirmado en varios de estos casos la presencia de tejido yodocaptante mediante rastreo con 131I, correspondiendo a metástasis o recurrencia de la enfermedad.
Ronga y cols(10) obtienen una sensibilidad >83% de la Tg sérica durante la terapia, con una sensibilidad de la gammagrafía con 131I de solamente 76,6%. Considerando ambas pruebas en conjunto, se incrementa la especificidad a un 100% y la sensibilidad a un 95,7%. Estos investigadores también señalan que la sensibilidad de la Tg tras la suspensión de la terapia hormonal es del 100%, pero la especificidad es muy baja (12,9%), por lo cual esta determinación tendría que valorarse de forma conjunta con el análisis de Tg durante la administración de tiroxina y con la gammagrafía corporal mediante 131I. Más recientemente, Roelants y cols(11) encuentran que en el seguimiento precoz del CDT evaluado con la determinación de la Tg sérica tras la suspensión del tratamiento con tiroxina es menos sensible que la gammagrafía con 131I para la demostración de tejido residual tiroideo (26% vs 87% respectivamente). Sin embargo, demuestran que la Tg brinda información predictiva del curso de la enfermedad, de tal forma que aquellos pacientes con rastreo positivo y niveles de Tg negativos son de mejor pronóstico que los enfermos en los que persisten niveles de Tg patológicos.
El paciente al que no se le ha suspendido el tratamiento hormonal y presenta elevación de los niveles de Tg sérica, se debe observar con cuidado y si se eleva por encima de 10 ngr/mL al suspender el tratamiento hormonal, tendrá una alta probabilidad de presentar una lesión residual tumoral. Hoy en día se siguen discutiendo los niveles de corte de la Tg en pacientes que fueron sometidos a tiroidectomía total y terapia con radioyodo.
El manejo del rastreo con 131I en el seguimiento del CDT se realiza de acuerdo a la evolución de la enfermedad (Tabla 3).
| Tabla 3. Rastreo con 131I de acuerdo a la evolución de la enfermedad |
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Remanentes de tejido tiroideo. Valoración de recurrencias tras evidencia de elevación de Tg. Post tratamiento empírico con altas dosis. |
En el seguimiento del CDT en caso de pacientes tratados, se sugiere realizar rastreo corporal cada 6 meses durante los 2 primeros años (comenzando a los 6 meses del tratamiento) y luego en forma anual durante 5 años(12). Otros grupos proponen que el rastreo sea reemplazado por la Tg, anticuerpos anti-Tg y ecografía de cuello.
La sensibilidad de la gammagrafía con yodo radiactivo en los pacientes con sospecha de recidiva se sitúa en un promedio menor del 18%(13). Por otra parte, las terapias médicas con ácido retinoico para la re-diferenciación del tejido y aumentar la avidez de yodo han tenido resultados decepcionantes en general(13,14).
Si el paciente es de bajo riesgo, los controles pueden ser cada año en los 2 primeros años(15). Basándonos en estos controles, si existe un aumento de Tg y el rastreo corporal con 131I es positivo, se sugiere la administración de 131I como dosis terapéutica hasta que desaparezca la actividad detectada. Hay que tener en cuenta que los ganglios linfáticos no captan iodo o lo hacen en baja proporción, siendo que en los pacientes de bajo riesgo la recaída es local y/o regional en ganglios, por lo cual la sensibilidad del 131I en cuello es del orden de 15-17%. En varios estudios se ha demostrado que con el tiempo, dichos tejidos pueden sufrir des-diferenciación y pierden la capacidad de captar y organificar el iodo(16), aumentando la capacidad de incorporar glucosa (aumenta la expresión Glut) y sobre-expresando la hexoquinasa citoplasmática(17,18,19).
En la práctica diaria vemos casos donde la Tg puede estar discretamente elevada o negativa y el rastreo corporal con 131I es negativo. En estos casos se sugiere complementar con dosificación de anticuerpos anti-Tg, ya que si estos son positivos, pueden interferir los niveles de Tg. Si los anticuerpos anti-Tg son negativos, estaríamos en un escenario donde un rastreo con PET/CT - fluordesoxiglucosa (FDG) podría estar indicado. Pero debemos reafirmar que si la Tg está elevada, indica que existe enfermedad independientemente de que tenga anticuerpos positivos o no, mientras que si la Tg es negativa y los anticuerpos son positivos, puede pensarse en des-diferenciación o un falso negativo de la Tg.
Es sabido que muchos de estos casos se administra al paciente una dosis terapéutica empírica de 100 o 200 mCi de 131I y en la mitad de éstos el rastreo corporal post-dosis es positivo, lo que hace que el estudio diagnóstico con 131I haya sido un falso negativo. Esto se puede explicar por la diferencia de dosis entre el rastreo diagnóstico (entre 2,5 y 5 mCi) vs. el rastreo post-dosis terapéutica empírica (100 a 200 mCi).
