Indicaciones apropiadas según protocolos actuales
Existe cierta discusión respecto al uso e impacto de los estudios de perfusión miocárdica en los pacientes y se ha observado un importante aumento en la década pasada, habiendo decrecido y estabilizándose en los últimos años, probablemente asociado a la mejor indicación y uso de guías clínicas con aplicación de los criterios de las grandes sociedades de cardiología. Está claro que la decisión del médico tratante al solicitar un estudio en pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada, se basa tanto en su experiencia clínica como en el uso de guías específicas en diversa medida, debiendo intentarse la optimización de recursos y la mejor relación costo-beneficio para el paciente, incluyendo conceptos de minimización de invasividad e irradiación. Un tema conflictivo es cuándo reevaluar a un paciente revascularizado; por ejemplo en forma muy precoz posterior a una angioplastia no complicada tiene menos indicación que a 5 años, en que existe riesgo de progresión de la enfermedad.
Existen algunos trabajos que han evaluado las indicaciones de estudios de SPECT cardíaco según diferentes criterios, observándose un porcentaje no despreciable de indicaciones “inapropiadas” o inciertas. Se han observado también diferencias según la especialidad del referente, con menor ajuste a los criterios en médicos tratantes que solicitaban estudios preoperatorios. Sin embargo, el porcentaje de estudios positivos entre los que se consideraban inapropiados según las guías americanas eran casi un tercio del total, y entre estos la proporción de mujeres fue mayor(14,15,16,17,18). Se debe notar también que lo apropiado de las indicaciones de angio TC también tiene dificultades(19), incluso en centros académicos, por lo cual es necesaria la educación al respecto.
Esto apunta al ya bien reconocido fenómeno que las mujeres presentan mayor complejidad diagnóstica, pues tienen pruebas de esfuerzos menos concluyentes y presentación clínica menos característica. Por otra parte, se debe tener en cuenta la probabilidad pretest de presentar enfermedad coronaria significativa en pacientes sintomáticos según edad y sexo. A mayor edad y dependiendo de lo típico o atípico del dolor precordial y el sexo, la probabilidad varía en forma importante (Tablas 2 y 3). Sin embargo, debe considerarse la prevalencia local de la enfermedad coronaria y el componente étnico, pues pueden existir diversos valores según estas variables(17,21).
| Edad (años) | Género | Angina Pectoris Típica/Definida | Angina Pectoris Atípica/Probable | Dolor no anginoso | Asintomático |
|---|---|---|---|---|---|
| 30 – 39 | Hombre | Intermedia | Intermedia | Baja | Muy baja |
| Mujer | Intermedia | Muy baja | Muy baja | Muy baja | |
| 40 – 49 | Hombre | Alta | Intermedia | Intermedia | Baja |
| Mujer | Intermedia | Baja | Muy baja | Muy baja | |
| 50 – 59 | Hombre | Alta | Intermedia | Intermedia | Baja |
| Mujer | Intermedia | Intermedia | Baja | Muy baja | |
| 60 – 69 | Hombre | Alta | Intermedia | Intermedia | Baja |
| Mujer | Alta | Intermedia | Intermedia | Baja |
Alta: Probabilidad pretest > 90%; Intermedia: Probabilidad pretest 10% - 90%; Baja: Probabilidad pretest 5% - 10% pre-test; Muy Baja: Probabilidad pretest < 5%.
| Dolor torácico no anginoso | Angina atípica | Angina típica | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad | Hombre | Mujer | Hombre | Mujer | Hombre | Mujer |
| 30 – 39 | 4 | 2 | 34 | 12 | 76 | 26 |
| 40 – 49 | 13 | 3 | 51 | 22 | 87 | 55 |
| 50 – 59 | 20 | 7 | 65 | 31 | 93 | 73 |
| 60 – 69 | 27 | 14 | 72 | 51 | 94 | 86 |
En un grupo de discusión de expertos internacionales en cardiología nuclear auspiciado recientemente por el OIEA, se plantearon las indicaciones para SPECT miocárdico en enfermedad coronaria, basado en diversas experiencias y publicaciones de guías internacionalmente aceptadas, los que se presentan en versión preliminar y resumida:
Evaluación del dolor precordial o equivalente isquémico
- Probabilidad intermedia de enfermedad coronaria.
- Baja probabilidad de enfermedad coronaria con ECG en reposo no interpretable o que no puedan hacer ejercicio.
- Posible síndrome coronario agudo o dolor precordial de aparición reciente.
Situaciones clínicas o síntomas distintos que equivalente isquémico
- Elevación de enzimas cardíacas en relación con dolor precordial, alteraciones en el ECG o equivalente isquémico.
- Pacientes con prueba de esfuerzo anormal, equívoca o discordante o estudio imagenológico en que se sospeche enfermedad coronaria.
- Evaluación de estenosis coronaria incierta según angiografía.
- Evaluación de angina de reciente comienzo o nuevo diagnóstico de insuficiencia cardíaca o episodio de taquicardia ventricular.
- Síncope en pacientes con riesgo absoluto intermedio o alto de evento cardiaco a 10 años basado en factores de riesgo pre-test.
Estratificación de riesgo y evaluación de pronóstico
- Post infarto de miocardio o síndrome coronario agudo.
- Evaluación de revascularización o de tratamiento médico.
- Pacientes con angiografía coronaria o estudio de estrés anormal en que pudiera modificarse su manejo.
- Evaluación de viabilidad miocárdica en pacientes con disfunción ventricular izquierda en que pudiera modificarse su manejo.
Pacientes asintomáticos
- Pacientes con nivel intermedio o alto de riesgo absoluto a 10 años de un evento cardiaco según factores de riesgo pre-test de enfermedad coronaria.
- Pacientes sometidos a cirugía mayor no cardíaca y probabilidad intermedia o alta de enfermedad coronaria.
- Diabéticos con evidencia de complicación de su enfermedad, que esta sea prolongada o con un factor de riesgo adicional de enfermedad coronaria, o sexo femenino.
- Pacientes con evidencia de enfermedad vascular aterosclerótica extra-cardiaca, con puntuación de calcio coronario alto o filtración glomerular alterada.
