Discusión
Son conocidas las diferencias de género que existen en relación a los síntomas clínicos de CI; las mujeres exhiben con mayor frecuencia síntomas atípicos como disnea, náuseas, mareo, reflujo, dispepsia, incluso diaforesis, y además presentan mayor edad, todo lo cual afecta al diagnóstico y al tratamiento de la enfermedad coronaria(16,17). Las dos causas principales que disminuyen la especificidad de la prueba de perfusión miocárdica en mujeres parecen ser el tamaño usualmente más pequeño del corazón y los efectos altamente variables de la atenuación de la mama. La atenuación mamaria en los estudios de gated-SPECT ha sido tratada quizás algo menos de lo que se debería en la literatura médica. Han sido, por ejemplo, autores como Fícaro(18,19) Hendel(20,21) o Fessler(22,23) algunos de los grandes impulsores de este tema, ya que se trata de un hallazgo relativamente frecuente en la práctica clínica. Así, en nuestro estudio ha aparecido en un 12,24% de las mujeres con probabilidad pre-test intermedia/baja que acudieron a nuestro servicio por sospecha de CI. Para autores como Hansen et al.(4), los artefactos por atenuación mamaria producen un patrón de disminución de la captación en la cara anterior, con una preservación relativa en el ápex. Sin embargo, en nuestro estudio los defectos de perfusión atribuidos a atenuación mamaria han aparecido no solo en la cara anterior sino también en las caras anterolateral y lateral, afectando los territorios irrigados por las arterias DA y Cx.
Los artefactos relacionados con atenuación por partes blandas aparecieron en nuestro caso utilizando el software Corridor 4DM, que presenta alta exactitud y buena reproducibilidad de los resultados, aunque también se encuentra descrita la aparición de dichos artefactos con la utilización de otros programas informáticos(24). Las mujeres que presentan artefacto de atenuación mamaria son pacientes con características basales muy similares a la población sin ellos, pero se diferencian por la edad algo mayor y por presentar una FEVI algo menor, con volúmenes ventriculares mayores.
Se han propuesto varios métodos para disminuir los artefactos por atenuación en los estudios de perfusión miocárdica; el más ampliamente aceptado es la corrección de la atenuación mediante una fuente externa (ya caído en desuso) o mediante la realización de una TC de baja dosis; la obtención de imágenes en posición prona también resulta una adecuada opción. Mediante el uso de gamma cámaras con detectores de cadmio-zinc-telurio se han obtenido mejores resultados que con las cámaras convencionales(25). Cada uno de estos métodos presenta sus ventajas e inconvenientes; en general, la corrección de atenuación mejora la especificidad pero disminuye la sensibilidad, sobre todo en el caso de defectos inferiores correspondientes al territorio de la arteria CD(26). La obtención de imágenes en prono no incrementa la dosimetría del paciente, pero aumenta el tiempo de exploración y algunos autores sostienen que es menos eficiente respecto a la aplicación de la corrección de atenuación(27). Por otra parte, hay que tener en cuenta que las nuevas cámaras con detectores de cadmio-zinc-telurio aún no se encuentran disponibles en la mayoría de los centros sanitarios, por lo que en la práctica clínica habitual el diagnóstico de atenuación mamaria se realiza sobre todo en base a la experiencia que el médico nuclear posea en este aspecto.
El reconocimiento del artefacto por atenuación mamaria requiere de una adecuada valoración clínica de la paciente. En nuestro estudio, se pone de manifiesto que tan solo 3 de las pacientes estudiadas dentro del grupo de 54 mujeres con baja probabilidad pre-test y con hallazgo de defectos en cara anterior, lateral o ánterolateral, presentaron lesiones coronarias significativas. Ninguna de las pacientes que presentaron este artefacto tuvo una ergometría eléctricamente positiva, siendo clínicamente anormal en un porcentaje muy bajo (2%), datos que indican el gran auxilio que representa una prueba de esfuerzo negativa para orientar el diagnóstico de artefactos.
En cuanto al pronóstico de las pacientes con defectos de perfusión en las caras anterior y lateral que se interpretaron como atenuación mamaria, el mismo es muy favorable ya que sólo en 3 de ellas aparecieron eventos cardiovasculares mayores durante el seguimiento. El hecho de que los defectos de perfusión fijos se acompañen de motilidad y engrosamiento parietal normales(28), ayuda a distinguir los artefactos por atenuación mamaria de los defectos por necrosis. Los resultados de nuestro estudio apuntan a que los defectos en cara anterior y lateral en mujeres con probabilidad pre-test baja/intermedia de CI que se acompañan de motilidad normal pueden interpretarse como artefactos de atenuación mamaria, siempre que la historia clínica sea concordante y la ergometría sea negativa para isquemia miocárdica.
Limitaciones
La principal limitación del estudio está referida al tamaño de la muestra. En efecto, el número de pacientes es pequeño, ya que entre las 441 pacientes analizadas sólo hallamos 54 que presentaron defectos atribuibles a artefactos de atenuación mamaria en la gated-SPECT. También fueron muy pocas las mujeres a las que se les realizó coronariografía, pero esta decisión del clínico fue concordante con la baja probabilidad de CI y la ausencia de resultados de alto riesgo en las pruebas funcionales. Sin embargo, la falta de pruebas invasivas hace que no contemos con una validación anatómica de nuestros resultados.
