Introducción
La cardiopatía isquémica tiene un amplio espectro de presentación que incluye la angina estable crónica, la angina inestable, el infarto miocárdico y la muerte súbita. El espasmo coronario puede estar presente en cualquiera de ellas, con una prevalencia diferente en poblaciones estudiadas, más frecuentes en países asiáticos, probablemente relacionado con factores genéticos y/o medioambientales.
La angina vasoespástica o variante fue descrita hace más de medio siglo por Prinzmetal como un síndrome de dolor torácico no precipitado por el esfuerzo físico o estrés emocional que aparece generalmente en reposo y se encuentra asociado a elevación del segmento ST en el ECG(1). Inicialmente se consideró que el mecanismo de producción estaba relacionado con el aumento transitorio del tono vasomotor, lo cual se evidenció por arteriografía coronaria(2). Se considera que este evento ocurre generalmente sobre arterias coronarias con estenosis focal, no obstante algunos pacientes padecen de angina variante con coronarias angiográficamente normales. El aumento del tono vasomotor provoca una reducción brusca del diámetro de las arterias epicárdicas, con reducción del flujo coronario y desarrollo de isquemia miocárdica aguda, la cual se ha relacionado con arritmias cardíacas, infarto miocárdico y progresión de la enfermedad coronaria.
Clínicamente, el cuadro de angina variante es referido como dolor torácico con características que sugieren origen isquémico, generalmente en pacientes más jóvenes que lo habitual en la enfermedad coronaria y sin los factores de riesgo clásicos, excepto que suelen ser grandes fumadores. Los episodios aparecen generalmente entre medianoche y el amanecer, pudiendo presentar más de una crisis sucesiva. El registro electrocardiográfico durante la crisis permite realizar el diagnóstico por la elevación del segmento ST como manifestación más frecuente, aunque se puede observar descenso del ST, alteraciones de la onda T y ondas T alternantes que preceden al supradesnivel ST. Son frecuentes los trastornos del ritmo como extrasístoles ventriculares, taquicardia y fibrilación ventricular, así como grados avanzados de bloqueo auriculoventricular.
La utilización de la prueba ergométrica tiene un valor limitado en estos casos, ya que generalmente el fenómeno de vasoespasmo no es desencadenado por el esfuerzo físico. Sin embargo, muchos pacientes tienen además lesiones coronarias fijas significativas, lo cual puede generar una respuesta positiva en el electrocardiograma (ECG) de estrés con infradesnivel del segmento ST. De manera general, un registro electrocardiográfico constante puede facilitar el diagnóstico al demostrar las modificaciones típicas del segmento ST durante el evento agudo.
El estudio de perfusión miocárdica permite evidenciar la presencia de isquemia cuando durante la aplicación del estrés físico o farmacológico se desencadena el espasmo coronario; la reducción súbita del flujo sanguíneo produce una disminución sectorial de la perfusión miocárdica con menor captación del radiofármaco, dando origen a defectos de perfusión reversibles que indican zonas de isquemia. Es posible además estudiar con la técnica de gatillado las alteraciones de la función cardíaca que se originan durante el evento isquémico, entre las que se mencionan: caída de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), alteraciones de la motilidad y del engrosamiento parietal regional. Esta situación ocurre eventualmente, ya que en la mayoría de los casos el espasmo coronario no tiene relación con el estrés físico. Por tal motivo, en los casos con sospecha de angina vasoespástica, para llegar al diagnóstico es necesario realizar el test con ergonovina durante el estudio coronariográfico con el objetivo de provocar el espasmo. No se ha encontrado sin embargo aún, una correlación significativa entre la aplicación del test de ergonovina con las técnicas no invasivas de imágenes(3).
